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[转载]朱恩:针推为主治疗退行性腰椎滑脱症的经验

已有 628 次阅读 2020-6-27 15:40 |个人分类:思考中医|系统分类:科普集锦| 针推为主, 治疗, 退行性腰椎滑脱症 |文章来源:转载

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退行性腰椎滑脱症(DLS)是指由于腰椎退变而引起的椎弓完整的腰椎向前、向后或向侧方的移位,腰椎向前滑脱较常见,以腰痛、臀部及大腿后侧疼痛为主的病症。由于退行性腰椎滑脱是腰椎自发性的移位, 故又称假性腰椎滑脱。此病多见于中老年人,女性为男性的4-6倍。滑脱部位以第4腰椎多见,其次为第3和第5腰椎,是临床产生腰痛的一个重要原因,随着人口老龄化,发病率可能会进一步增加。

本病属于祖国医学腰痛腰脊痛等范畴。《诸病源候论腰背病诸疾》中有肾主腰脚,而三阴、三阳十二经八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,许血气击搏,故腰痛也的论述,与本病的病因病机及临床表现十分相似。

一、病因病机

1.腰椎间盘退变 中年以后椎间盘退变,水分减少,纤维环松弛,失去弹性,椎间盘变窄,缓冲作用消失。下腰椎旋转由髓核移至小关节,同时小关节韧带松弛,过度活动和受载荷尤其是前屈旋转应力增加,关节面重新塑形,关节咬合面更加矢状位,形成滑脱。

2.腰椎结构改变 第5腰椎有强大肌肉和韧带支持,相对较稳定。第四腰椎位于腰椎前凸的顶点,活动范围较大,所受压力集中。发生腰椎滑脱的患者前凸较正常人小,腰骶角大。第4腰椎通常高于两髂脊连线,缺少骨盆及软组织支援,腰椎前屈时小关节阻挡第4前滑力小,易于滑脱。腰椎小关节呈W型、关节间隙呈矢状位者,滑脱较易发生。

3.其他 女性腰椎关节面稳定性较男性差,月经期或绝经后内分泌改变,导致韧带松弛、骨质疏松,易发生腰椎滑脱。

二、临床症状及体征

1.临床表现

(1多见于50岁以上女性,常有慢性腰腿疼痛史。(2腰痛、臀部及大腿后疼痛,劳累弯腰时加重,卧床休息减轻或缓解。(3严重者可伴有间歇性跛行、下肢放射痛及麻木,甚至有会阴部麻木和小便障碍。

2.体征

(1腰椎活动受限,腰部屈伸活动时症状可加重。(2腰椎前凸增加,臀部后凸,重者腰骶部出现皱褶。(3下腰部棘突处可触及小凹陷或台阶感。(4部分病人可出现马尾神经受压体征。(5X线检查:腰椎侧位片可见椎体向前滑脱,滑脱间隙多在L4~5,滑脱程度多在30%以下。前后位片示下关节呈“W”型。斜位片排除椎弓根峡部断裂造成的脊椎滑脱。CT扫描可见小关节增生、矢状位;MRI检查可显示:腰椎移位的程度及硬膜囊受压狭窄程度。

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三、治疗

(一针灸治疗

退行性腰椎滑脱症常见腰和下肢痛,多表现在足太阳经和足少阳经循行部位,因此,选穴时,应以足太阳经和足少阳经腧穴为主,并注意选取其他有关经脉的腧穴,针灸治疗本病,当以补肾强腰,舒筋活络为法。

1.取穴。主穴:肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中。配穴:上髎、腰眼、秩边、昆仑、阳陵泉。

2.操作肾俞、命门用补法,其余穴位用中等刺激或强刺激。关元俞、小肠俞均直刺0.8-1寸,使局部骶髂部酸胀,环跳穴直刺,针尖向外生殖器方向,深2-3.5寸,使局部酸胀并向下肢放射。每次选3-5穴,每日针治1次。

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(二推拿治疗

推拿具有促进局部气血流畅,缓解肌肉痉挛和整复腰椎滑脱及改善腰骶角的作用。但手法务须刚柔和缓,轻快稳妥,力度适当,切忌强力按压和扭转腰部,以免造成更严重的损害。操作方法如下:

1.推理骶棘肌法:患者俯卧位,两下肢伸直,医者立于其左侧,用两手掌或大鱼际,自上而下地反复推理腰部的骶棘肌,直至骶骨背面或臀部的股骨大转子附近,并以两手拇指分别点按两侧志室穴和腰眼穴。

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2.腰部牵引法:患者俯卧,两手紧抱床头,医者立于床尾,两手分别握住其两下肢的踝部,沿纵轴方向进行对抗牵引。

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3.俯卧腹部垫枕分压法:患者俯卧,腰前腹部垫高枕使成驼背状,术者站其左侧,双手交叉以掌根部分置凹陷病椎其上下二椎棘突处,做由轻渐重的多次适度冲压,由于术者双手交叉用力方向相反,与腰前腹部高枕联合作用、常可将凹陷移位的腰椎撬起或恢复腰椎生理弯曲。

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4.腰部屈曲滚摇法:患者仰卧,将两髋膝屈曲。医者一手扶两膝部,一手扶两踝部,使患者腰部过度屈曲,并滚摇数分钟,再将其膝部尽量贴近腹部,然后将双下肢用力牵拉伸直。

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5.腰部坐位旋转板法:可采用坐姿旋转复位手法,术者拇指拨动偏歪的棘突,向对侧方向用力顶压,另一手从患侧腋下绕过,手掌按压颈背部,两手做腰部前屈旋转活动,拨正偏歪的棘突,有时症状和体征可即刻减轻。

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6.屈膝屈髋垫枕复位法:患者取仰卧位,屈膝屈髋,医生将2只枕头叠放在一起,对折后压住开口一头,助手抬起患者臀部,使枕头至30°楔形垫入患者臀部下方,并以手顶住枕头,医者站立床端,双手向前、向下按压患者膝部1分钟,之后嘱患者在屈膝屈髋抱膝位留枕仰卧10-20分钟。

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(中药内服治疗 

本病的发生,无论为先天性或后天劳损所致,肝肾亏虚,筋骨失养为其内因,中药内服法,在中医综合治疗中为治本之法。

1.肝肾亏虚型

主证:腰酸痛,绵绵不休,下肢酸软无力,不耐久行久立,劳则加重,夜卧痛减,喜按喜揉。偏阳虚者畏寒喜暖,少腹拘急,手足不温,舌淡,脉沉细;偏阴虚者心烦失眠,口干咽燥,手足心热,舌质红,脉细数。治法:补益肝肾、强壮筋骨。方药:补肾壮筋汤加减。熟地12g,当归12g,牛膝10g,山茱萸12g,茯苓12g,杜仲10g,白芍10g,青皮6g,五加皮10g。加减:偏阳虚者,可加骨碎补、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等以助阳;偏阴虚者,可加鹿角胶、何首乌、枸杞子等以填精补髓;兼风寒湿者,可加桂枝、威灵仙、桑寄生等以祛风除湿,温经散寒;兼瘀血阻络者,可加制乳香、制没药、地鳖虫、鸡血藤等以化瘀通络。

2.风寒湿邪痹阻型。

主证:腰部冷痛重着,强硬拘急,俯仰转侧不便,时轻时重,夜卧及阴雨天则痛重,活动后痛减,舌淡红,苔薄白,脉沉迟或浮紧。治法:祛风散寒、除湿止痛。方药:独活寄生汤加减。独活15g,桑寄生15g,秦艽15g,防风10g,细辛3g,川牛膝10g,桂枝10g,杜仲10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,茯苓15g,威灵仙15g,五加皮15g。加减:若腰部冷痛甚者加制川乌以温经散寒;若腰痛而牵及腿痛、麻木者,加制乳香、制没药、伸筋草以舒筋通络;若兼腰膝酸软,头晕目昡者,可加鹿角胶、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等以补益肾气。

3.血瘀气滞型

主证:腰部剧痛如针刺刀割,痛有定处,按之则痛甚,昼轻夜重,甚则痛引下肢兼有麻木,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。治法:活血化瘀、通络止痛。方药:身痛逐瘀汤加减。当归10g,川芎10g,桃仁12g,红花10g,牛膝15g,地龙10g,五灵脂10g,制没药10g,秦艽15g,羌活10g,五加皮15g,威灵仙15g,丹参30g。加减:若腰部冷痛重著者,可加地鳖虫、乌梢蛇、蜈蚣等以搜风通络。

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四、典型病例

患者陈某某,女,55岁,20190115日就诊。

主诉:痛伴右下肢疼痛反复1年,加重1个月。

病史:患者1年前出现腰痛伴右下肢疼痛。疼痛位于腰部,右臀部,右大腿后外侧,右小腿外侧,及足背内侧,痛有定处。疼痛伴随酸胀麻木感,休息后减轻,劳累后加重。曾行药物及物理治疗,效果欠佳。1个月前,症状加重,出现右下肢无力感,行走时足背无法抬起。经熟人介绍遂就诊。查体:腰背部压痛、叩痛,无明显放射痛。右足背内侧,右小腿外侧痛觉过敏,右下肢足背伸、拇背伸肌力0级。X线检查:腰椎正侧片显示:腰4椎体前滑脱(Ⅰ度,腰骶角50度,左右斜位片未见有椎弓裂。舌质暗,苔薄白,脉沉细。

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诊断:退行性腰椎滑脱(Ⅰ度

辨证:肝肾亏虚、气滞血瘀。

治疗:

(1针灸治疗:主穴:肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中。配穴:上髎、腰眼、秩边、昆仑、阳陵泉。操作:每次选用5~8穴,隔日1次,均取患侧,各穴用强刺激或中等刺激,使传感向远端放射。

(2推拿治疗:先用按揉松解两侧腰部肌内3-5分钟。用点穴法点按肾俞、命门、腰阳关、关元俞、小肠俞、环跳、委中、承山等穴。可将按揉法与点按穴位交替使用。再用腰部牵引法,沿纵轴方向–进行对抗牵引。之后用腰部坐位旋转板法。最后用屈膝屈髋垫枕复位法。隔日进行。

(3内服中药:服用调补肝肾、活血化瘀的中药,方用补肾壮筋汤加减。组方:熟地12g,当归10g,牛膝15g,山茱萸12g,茯苓12g,杜仲12g,白芍12g,枳壳12g,威灵仙12g,地鳖虫6g、鸡血藤15g、桑寄生15g。5剂,日1剂,水煎服,分二次服。随后复诊时,视其症状的变化,进行辨証加减。

经过10次的治疗,腰痛及右下肢疼痛减轻,麻木程度亦减轻,行走改善,腰骶角45度。经过20次治疗后症状明显好转,腰痛及右下肢疼痛消失,麻木程度明显减轻,行走正常,腰骶角40度。半年后随电话随访未见复发。

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四、经验及体会

腰椎滑脱可分为:1.腰椎真性滑脱:椎弓根峡部骨不连所致之前滑脱。此类较少见。2.腰椎假性滑脱:无峡部骨不连,仅因脊椎或间盘退行性病变,或其他原因所引起的椎体轻度前移位,较常见。退行性腰椎滑脱属于假性滑脱,前滑脱多见;后滑脱较少见。

本病多发生的主要原因是脊椎退变的基础上,再加上由于工作、劳作过重,加剧了脊椎的退行性变,使脊椎失稳,引起脊椎滑脱,从而诱发本病。因此平时要特别注意腰椎的保护。一方面保证营养,使精血生化有源,另一方面避免腰部过劳(体劳、房劳,同时还要注意腰背肌的运动锻鍊,加强腰背肌对脊椎的保护功能。

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中医认为本病的病因病机是:先天性或后天劳损等因素导致肝肾亏虚,筋骨失养、经络气血不畅。因此治疗以调补肝肾、强筋壮骨、舒筋通络为主。

(一针刺方面:本证是由于肾气虚弱精血亏损而引起,主症是腰腿痛,病位于督脉、足太阳、足少阴经。腰为肾之府,肾虚则腰府失养,故治取肾的背俞穴肾俞及命门,补益肾气,濡养腰府及经脉而止痛;腰阳关属于督脉,针刺泻法,疏通阳气,行气活血。关元是人体元阴元阳关藏之处,关元俞内应关元,是人体元气输注之处,补之可益元气,益精血濡筋骨,善于治疗肾虚腰痛,如《针灸大成》曰关元俞「主风劳腰痛。」。小肠俞有温经散寒、通络止痛之功效。环跳是足少阳、太阳经的交会穴,位于下肢的枢纽,强健腰膝、益气壮阳、舒经活络、活血止痛。委中又称「穴郄」,对于瘀血阻滞者有活血祛瘀,通络止痛的作用。诸穴配合,协同相助,补益肾气,养筋壮骨;补益精髓、濡养筋骨以止痛。本法尤其适用于肝肾精血亏损证和退行性改变、慢性疾病引起的脊间关节囊及前后纵韧带松弛的治疗。

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(二推拿方面:推拿治疗退行性腰椎滑脱效果较好,轻度滑脱者即刻效果明显,中等程度的滑脱者虽然不能明显改变原有移位,但是可以改变原有的腰骶角;治疗应和腰腹肌功能锻炼相结合,手法操作时应避免强力推扳腰椎。

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(三中药内服方面:临床上按三种辨証分型:(1肝肾亏虚型。(2风寒湿邪痹阻型。(3血瘀气滞型进行治疗。証型方面以肝肾亏虚型及气滞血瘀型为多见。因此治法以活血化瘀,疏经通络为主。本病有虚实之分。凡腰酸痛绵不已,见下肢酸软无力劳则加重者多为肝肾亏虚;凡腰部冷痛重着,随天气变化而加重者,多为风寒湿邪偏重;凡腰部痛剧如针刺刀割,按之则痛甚,日轻夜重者,多为血瘀气滞。

(四预防方面:本病出现的症状,多由于年龄增长引起的脊椎退行性变或外伤,使脊椎内外平衡失稳,刺激神经而诱发。因此本病的预防,主要在于防止脊椎的退行性变的加剧和腰部的外伤。

1.卧床休息减少腰部旋转、弯曲、下蹲站起等活动,以减少对不稳定椎体段的剪切应。2.减轻体重对体胖的病人,应节制其饮食量及饮食类型,通过锻炼或减少腹部堆积的脂肪,从而减少使腰前凸的拉力。3.腰背肌锻炼应指导患者科学的循序渐进的进行腰背肌、腹肌的功能锻炼。适当进行腰腹肌功能锻练活动可减轻骨质疏松,减慢退变进程。4.心理调护大部分患者在患病后,都会精神紧张,心理负担过大。可通过说劝、开导及进行医学常识的教育,使病人消除顾虑,主动配合治疗。

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总之,中医药治疗本病一是缓解和消除症状,推拿、针灸、中药内服等可以改善局部血液循环,消炎散肿,缓解软组织痉挛,有较好的疗效;二是补益肾元,强筋健骨以治其本,并防止此类症状的复发,因此,以中药内治法和其他疗法的综合运用为最佳。如本病经较长期的治疗后,症状不能缓解并呈进行性加重,椎体滑移有加重趋势,下肢出现神经肌肉障碍者,可考虑手术治疗。



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