自从新型冠状病毒肺炎诊疗方案颁布以来，中医治疗方案从试行第三版开始，已经更新至第七版，读后颇有心得，试剖析如下：

一、第三版

（一）原文

本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治(本方案不可用于预防)。

1.湿邪郁肺

临床表现：低热或未发热，干咳，少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。

治法：化湿解毒，宣肺透邪。

推荐处方：麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。

基本方药：麻黄、杏仁、草果、槟榔、蝉蜕、连翘、苍术、桔梗、黄芩、牛蒡子、生甘草。

2.邪热壅肺

临床表现：发热，口渴，不欲饮，胸闷、咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏。舌边尖红，苔黄，脉浮数。

治法：清热解毒，宣肺透邪。

推荐处方：麻杏石甘汤、银翘散。

基本方药：麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、金银花、连翘、黄芩、浙贝母、生甘草。

3.邪毒闭肺

临床表现：高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

治法：宣肺解毒，通腑泻热。

推荐处方：宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。

基本方药：杏仁、生石膏、瓜蒌、大黄、麻黄、葶苈子、桃仁、赤芍、生甘草。

4.内闭外脱

临床表现：神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根。

治法：开闭固脱，解毒救逆。

推荐处方：四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。

基本方药：人参、附子、山茱萸，送服安宫牛黄丸或紫雪散。

（二）剖析

1. 内容简洁，思路清晰

强调“湿、热、毒、瘀”为基本病机，以病邪、分型寓传变。首先，湿邪郁肺（波及于脾）以麻杏薏甘汤、升降散、达原饮化裁；其次湿郁化热或邪热袭肺，导致邪热壅肺，以麻杏石甘汤、银翘散化裁；古人有“热为火之渐,火为热之极”以及“火为毒之渐”之说，故火热之极导致邪毒闭肺证，采用宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤化裁；最后内闭外脱，采用四逆加人参汤送服安宫牛黄丸、紫雪散开闭固脱，解毒救逆。

2. 不计剂量，示人以巧

所列方剂，注明交代出处，并不固定药物用量，临床上可由医者根据患者年龄、性别、体重因人制宜。

二、第四-五版

（一）原文

本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。

1. 医学观察期

临床表现 1：乏力伴胃肠不适

推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）

临床表现 2：乏力伴发热

推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、 疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）

2. 临床治疗期

（1）初期：寒湿郁肺

临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。

推荐处方：苍术15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g。

（2）中期：疫毒闭肺

临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄6g（后下）、生炙麻黄各6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果6g、槟郎 10g、苍术 10g。

推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂。

（3） 重症期：内闭外脱

临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g（先煎）、山茱萸 15g， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

（4） 恢复期：肺脾气虚

临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。

推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、茯苓 15g、藿香10g、砂仁 6g（后下）。

（二）剖析

1. 分期辨证，病发寒湿

二稿反映了仝小林院士的观点，一是强调分期辨证，总体分为“医学观察期”和“临床治疗期”两大部分，前者分两组临床表现相应推荐使用一些中成药，后者继续分为“初期：寒湿郁肺”“中期：疫毒闭肺”“重症期：内闭外脱”“恢复期：肺脾气虚”分期论治。整个方案强调理法方药的一致性，根据季节、气候和临床特征，将病邪锁定为“寒湿”，并反映出疾病过程的“起”“承”“转”“合”阶段性划分。

2. 开药物剂量确定性先河

自此版之后，药物剂量严格规定，仍然缺乏随症加减的灵活性，故严格有余，致个体化治疗不足。而且，推荐处方没有注明方剂来源，无法体现对古人经验的传承。

三、第六版

（一）原文

1. 医学观察期

临床表现1：乏力伴胃肠不适；推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。

临床表现2：乏力伴发热；推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）。

2. 临床治疗期

2.1清肺排毒汤

适用范围：适用于轻型、普通型、重型患者，在危重症患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

基础方剂：麻黄9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15~30g（先煎），桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，茯苓15g，柴胡16g，黄芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫苑9g，款冬花9g，射干9g，细辛6g，山药12g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g。

服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次（饭后40分钟），温服，三付一个疗程。

如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。（注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量）。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。

处方来源：国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》（国中医药办医政函{2020}22号）。

2.2 轻型

（1）寒湿郁肺证

临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。

推荐处方：生麻黄6g，生石膏15g，杏仁9g，羌活15g，葶苈子15g，贯众9g，地龙15g，徐长卿15g，藿香15g，佩兰9g，苍术15g，云苓45g，生白术30g，焦三仙各9g，厚朴15，焦槟榔9g，煨草果9g，生姜15g。

服法：每日1剂，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。

（2）湿热蕴肺证

临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

推荐处方：槟榔10g，草果10g，厚朴10g，知母10g，黄芩10g，柴胡10g，赤芍10g，连翘15g，青蒿10g（后下），苍术10g，大青叶10g，生甘草5g。

服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

2.3普通型

（1）湿毒郁肺型

临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。

推荐处方：生麻黄6g，苦杏仁15g，生石膏30g，生薏苡仁30g，茅苍术10g，广藿香15g，青蒿草12g，虎杖20g，马鞭草30g，干芦根30g，葶苈子15g，化橘红15g，生甘草10g。

服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

（2）寒湿阻肺证

临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡，或淡红苔白或白腻。脉濡。

推荐处方：苍术15g，陈皮10g，厚朴10g，藿香10g，草果6g，生麻黄6g，羌活10g，生姜10g，槟榔10g。

服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

2.4重型

（1）疫毒闭肺证

临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

推荐处方：生麻黄6g，杏仁9g，生石膏15g，甘草3g，藿香10g（后下），厚朴10g，苍术15g，草果10g，法半夏9g，茯苓15g，生大黄5g（后下），生黄芪10g，葶苈子10g，赤芍10g。

服法：每日1~2剂，水煎服，每次1000ml~2000ml，一日2~4次，口服或鼻饲。

（2）气营两燔证

临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错暓，或发斑疹，或吐血，衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

推荐处方：生石膏30~60g（先煎），知母30g，生地30~60g，水牛角30g（先煎），赤芍30g，连翘15g，玄参30g，丹皮15g，黄连6g，竹叶12g，葶苈子15g，生甘草6g。

服法：每日1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100ml~200ml，每日2~4次，口服或鼻饲。

推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液，痰热清注射液，醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合选用两种。中药注射液可与中药汤剂联合使用。

2.5危重型（内闭外脱证）

临床表现：呼吸困难，动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方：人参15g，黑顺片10g（先煎），山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合选用两种。中药注射液可与中药汤剂联合使用。

注：重型和危重型中药注射剂推荐用法

中药注射剂的使用遵照说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下：

病毒感染合并轻度细菌感染：0.9%氯化钠注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid，或0.9%氯化钠注射液250ml加热毒宁注射液20ml，或0.9%氯化钠注射液250ml加痰热清注射液40ml bid。

高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml bid。

全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100ml bid。

免疫抑制：0.9%氯化钠注射液250ml加参麦注射液100ml bid。

休克：0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液100ml bid。

2.6恢复期

（1）肺脾气虚证

临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。

推荐处方：法半夏9g，陈皮10g，党参15g，炙黄芪30g，炒白术10g，茯苓15g，藿香10g，砂仁6g（后下），甘草6g。

服法：每日1剂，水煎400ml，分两次服用，早晚各一次。

（2）气阴两虚证

临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰，舌干少津。脉细或虚无力。

推荐处方：南北沙参各10g，麦冬15g，西洋参6g，五味子6g，生石膏15g，淡竹叶10g，桑叶10g，芦根15g，丹参15g，生甘草6g。

服法：每日1剂，水煎400ml，分两次服用，早晚各一次。

（二）剖析

1. 博采众家，不伦不类

明显的集体共识，缺乏理法方药的一惯性。仍然分为“医学观察期”和“临床治疗期”两大部分，保留了第二版的意见，但在“临床治疗期”后注明“确诊病例”，表明所谓“医学观察期”即“疑似病例”。

随后，在“临床治疗期”进行如下划分：（1）清肺排毒汤；（2）轻型；（3）普通型；（4）重型；（5）危重型；（6）恢复期。这样的划分，颇似不伦不类的“大杂烩”。一是照顾了国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号)；二是与西医临床分型即轻型、普通型、重型、危重型有了对应；三是保留了前一版“恢复期”的内容。如此编排，虽然迎合了多家口味，但是乱了自己的阵脚。

2. 推荐中药注射剂，滥西医治疗套路

从重型和危重型中药注射剂推荐用法可以看出，虽然符合西医的治疗思路，但将中药注射剂弄得颇为尴尬。例如合并轻度细菌感染，是上喜炎平注射液、热毒宁、痰热清注射液，还是采用抗生素治疗？全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭采用血必净注射液，免疫抑制采用参麦注射液，休克采用参附注射液，怎么看来看去似乎是给中药注射剂厂家做广告的架势？

3. 轻症用重药，源于何处？

本人理解，轻型即本病并未累及于肺的“上感型”，用药与否都无关紧要。方案在却将其分为两型，寒湿郁肺证竟然用药达20味，不知源于何种理论？岂非轻病重治，浪费资源？