按：因为篇幅较大，这部分在定稿时被删除。

第二节（原）  发病特点与证候研究 

一、发病特点

1．毒邪时疫，传染性强  SARS-CoV有很强的传染性，可在短期内形成不同范围、不同程度的流行，最近研究表明，病毒感染2~3代后，传染力和毒力并不下降。据钟南山院士总结^[2]，传染性非典型肺炎传染性具有两个比较突出的聚集性特点，如家庭聚集和医院聚集性。流行病学调查显示，有一位“非典”患者连续传染数代病人，共92人，其中医务人员67人。其传染途径除近距离直接飞沫传播外，还可通过病人飞沫污染物，如通过手、衣物、食物、水等途径传播。此外，通过患者粪便和尿液的传播渠道已经被确认，通过门把手和电梯按钮传播的可能性也得到证实。从中医理论看，传染性非典型肺炎属于中医“温病”的范畴。病位在肺，病因为感受疫毒时邪，传播途径广泛，正如吴有性在《瘟疫论》中指出的，“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣”。

2．演变迅速，易致坏症  本病之所以称为传染性非典型肺炎，就因为它的特点是病情发展快，死亡率高。最近世界卫生组织对传染性非典型肺炎病死率的估计作了修改，由原先的6%~10%，提高到14%~15%。死亡原因主要是呼吸衰竭，低氧血症在吸高浓度氧时也不能改善，还可出现多个脏器功能衰竭的相关表现，如心功能衰竭、肾功能衰竭、中枢神经功能衰竭（昏迷）等。此外，继发感染（导致败血症）和出现并发症，也是死亡的重要原因。而且，死亡率与年龄有着密切的关系。一般而言，年龄越大死亡率就越高。究其原因，肺活检中很快可以看到纤维化，肺的肌底膜胶原沉着，肺泡间隔增厚，因此病人很快缺氧，呼吸困难。而且这些病人发展到中晚期，淋巴细胞非常低，低到可以和艾滋病相比，其中CD₄细胞明显减少，甚至减少到100以下，这样很容易产生各种感染，最终导致病人很快死亡。

3．毒瘀互结，肺络壅阻  大部分患者肺部阴影与症状体征不一致，即从病情出发似乎不可能出现如此之大的阴影，然而，X线胸片却明确出现了严重的肺部阴影。胸部X线或CT检查发现肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，少数患者进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，特别是阴影的变化或进展，阴影可在48小时内增大1倍以上，由单侧进展为双侧。阴影吸收消散较慢。在病理的肺活检中可以看到肺出现纤维化，肺的肌底膜胶原沉着，肺泡间隔增厚，因此病人很快缺氧，呼吸困难。

传染性非典型肺炎发病演变情况见图15-1。

图15-1  传染性非典型肺炎（肺毒疫）发病转归简图

二、症候学特点

北京佑安医院对63例住院患者的观察显示，发热在早期、中期以畏寒发热和壮热为主，恢复期多以低热为主；咳嗽以干咳、阵咳为主，少痰、痰白或无痰；喘息症状以气短而促为主。重症患者可出现喘促不能平卧；神志症状多表现为心烦失眠；饮食多表现为食少无味。一些症状随疾病发展而消失或加重，可能与预后有关：发热、口渴、汗出、食欲不振在病程早期最重，中期后逐渐减轻；咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、乏力、头疼、口淡无味在病程早期较轻，中期逐渐加重；恢复期患者多数症状消失，部分遗留乏力、低热、干咳、胸闷等症状，但较轻微。至于舌象和脉象，在早期、中期和极期，多数患者出现舌质红或舌尖红，苔白腻或黄腻，提示湿毒、热毒是主要致病因素。在恢复期，大多数患者仍然表现为腻苔，提示湿毒留恋，体现了湿性粘滞，致病缠绵难愈的特征。普通型与重症型患者在恢复期的舌象特征有所不同，前者最常见的舌象为舌质暗或紫暗（37.5%），舌质红（43.8%），苔白腻（56.3%）或黄腻（31.3%），提示湿热疫毒侵袭；后者最常见的舌象为暗或紫暗（50%），部分患者可出现舌下静脉明显曲张，舌尖红（25%）或舌淡红（25%），苔白腻（66.7%），提示湿热疫毒夹瘀。

中日友好医院对128例传染性非典型肺炎患者各主要症状进行调查，将发病第1天至发病第30天各主要症状发生的频数，连以平滑曲线。可见，传染性非典型肺炎发病早期即以发热为主，并与恶寒相伴，在发病第1~4天（95%的分位数）人数最多，恶寒在发病第2~3天（95%的分位数）人数最多，而后随病程进展逐渐衰减，在发病的第7~8天与咳嗽症状曲线发生交叉，在发病的第8~9天与喘憋症状曲线发生交叉。在发病第4~7天出现咳嗽，第7~12天（95%的分位数）表现有咳嗽症状的人数明显偏多，并呈逐渐上升趋势，在发病的第7~8天与发热症状曲线交叉，在发病的第10天人数达到最多，后逐渐衰减，在发病的第12天与喘憋曲线交叉，并继续下落，至第23天进入相对稳定的平台期。在发病第7~8天出现心悸的人数开始增多，呈逐渐上升趋势，至第18~30天（95%的分位数）人数达到相对最多，并持续在相应水平形成平台期，是病情发展至中后期出现频数最多的症状之一。在发病第4~5天出现汗出症状的患者人数明显上升，至第9~20天（95%的分位数）人数达到最多，在第23天后仍维持在一个相当高的水平，形成平台期。通过舌、脉观察，发现舌质在发热期患者以红舌为主，在喘咳期以红舌、深红舌为主，各期胖大齿痕舌出现几率均较高，恢复期可见较多颤舌。舌苔各期均以腻苔为主，但发热期和恢复期白厚腻苔多见，喘咳期黄厚腻苔更为多见。发热期脉象以滑数脉为主，喘咳期以数脉、细数脉为主，恢复期以细脉、细数脉为主。

北京市中医医院调查了100例传染性非典型肺炎患者的临床表现，根据主要症状及其出现峰值进行辨证分型，结果分为8型：①表卫证：周身酸痛、头疼、恶风寒的峰值均出现在第1周，但群体发生率不高（19%~26%）。②气分证：93%的患者出现发热症状，峰值在第1周，后逐渐下降；28%的患者出现高热，峰值在第2周，后明显下降，考虑与积极的激素治疗有关；汗出症状的峰值52%出现在第3周以后，与壮热峰值出现的时间不一致；口渴症状呈现低平曲线，峰值时只有15%发生。③热咳痰喘证：咳嗽和喘憋峰值均在第2周，分别为24%和30%；咯痰发生率低，峰值为10%，2~3周较为明显。④逆传心包，血分传变：疾病全程2%出现咯吐血丝痰，未见斑疹，仅1例出现谵语。⑤肺系症状：发病早期只有8%的患者出现轻微的咽部疼痛或不适感，2%的患者出现流鼻涕，咳喘症状第2周达到峰值。⑥湿热证：困倦乏力第1周21%，第2周达到峰值（53%），第4周仍有40%；胸闷于第2周出现峰值，占34%；舌苔厚腻于发病第1周后期大幅攀升，第2周达到峰值（53%）；发病早期21%出现腹泻，发病极期16%出现便秘。⑦气虚证：困倦乏力在病程第3~4周仍高达40%，动辄气短、汗出、心悸等峰值均出现在3周以后，发生率分别为35%、52%和61%。⑧阴虚证：心悸、盗汗、五心烦热均在后期表现明显，峰值出现在3周后；口渴症状始终呈现低平曲线，峰值为15%。

三、证型演变特点

1．发热期-喘咳期-喘脱期  中日友好医院对128例传染性非典型肺炎患者的调查表明，发病开始以发热为主，寒热相伴，发热人数随时间变化的95%的分位数为发病的第1~4天，50%的分位数为发病的第8天，而平均热程为6.61±3.23，在此区间内发热症状出现几率最高，而形成发热期。之后，喘咳症状明显出现，咳嗽人数随时间变化的95%的分位数为发病的第7~12天，50%的分位数为发病的第3天和第17天，而平均咳程为12.31±6.15，在此区间内咳嗽症状出现几率最高，其均值达57.0±8.1。而喘憋多与咳嗽相继或相伴出现，喘憋人数随时间变化的95%的分位数为发病的第13~17，50%的分位数为发病的第7天和第23天，而平均喘程为11.19±7.04，在此区间内喘憋症状出现几率最高，均值达55.0±7.5，咳嗽与喘憋在时间上存在明显的交叉现象，相互重叠而形成喘咳期。而后喘憋症状明显，心悸人数、汗出人数随时间变化的95%的分位数为发病的第18~23天和第9~20天，50%的分位数为发病的第10天和第4天，部分病人随病情的进一步恶化而出现喘脱期，第23天之后绝大部分病人进入恢复期。当然，疾病演变过程中由于禀赋差异、感染病毒的量以及毒力大小、治疗情况，有的病人可直接由发热期进入恢复期，也有病人迅速进入喘咳、喘脱期，甚至死亡。并且，传染性非典型肺炎的临床表现明显存在交叉、重叠现象，从而出现发热期与喘咳期并现，或发热期、喘咳期和喘脱期并现。

2．热毒袭肺-湿毒壅肺-气阴两伤、余邪未尽  北京佑安医院对63例住院患者的观察显示，证型演变分为早期热毒袭肺、极期湿毒壅肺和恢复期气阴两伤、余邪未尽。疾病之初，多数患者以发热为首发症状，体温通常超过38℃，伴或不伴恶寒，证属热毒袭肺。经过1~2天短暂卫分阶段，迅速转入毒犯阳明的高热期。此时患者有气分壮热，但热不寒，兼烦热头痛者，亦有周身蒸热，微恶寒，头身酸痛者，属疫毒夹湿。病程5~7天，疫毒盛而正不衰，正邪交争，毒热炽盛。若正气胜，则患者可直接进入恢复期；若邪气胜，则淫肺传变，病情进一步发展，进入中期。中期多为9~17天，是疾病好转和恶化的转折点。中期可仍有发热，但以喘憋、咳嗽为主要症状，伴呼吸困难，痰白或黄，质粘或稀，不易咳出，证属湿毒壅肺。此期喘憋随发热渐退而减轻者，预后良好；如果喘憋重且高热不退者，即入极期，多在病程10~21天以上。临床见有热毒炽伤肺络或浊毒痰湿壅塞肺络者，出现咯血、痰中带血丝，甚至出现肺不主气、肾不纳气的喘脱证。若病危殆心阳暴脱，见四肢逆冷，唇甲发绀、脉迟而微者，则为喘脱危证，难以救治。恢复期患者多为余邪未尽，气阴两伤。余邪可为热、湿、瘀、毒等，故在补益气阴的同时，应注意祛邪务尽。

四、辨证要点

北京佑安医院认为，与其它温病比较，传染性非典型肺炎有如下特点：

1．辨证规律  以卫气营血辨证，病邪多在气与卫，较少入营动血；以三焦辨证，病邪留置上焦为主，较少犯及下焦。因此，传染性非典型肺炎的辨证方法应该探讨其自身的规律。

2．传变规律  与“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的温病传变规律比较，较少出现神志不清的逆传心包证；如若肺卫之邪不解，顺传于胃也常因使用激素而掩盖阳明经、府的“胃”、“肠”症状。

3．病机要点  病因病机的演变过程，可归纳为3个阶段：初期热毒、极期湿毒和恢复期的虚损为主要病机。热、毒、湿、瘀、虚，既是三阶段的独立致病因素，又在整个病程中互相交叉，互相影响。

4．关于兼湿问题  本次传染性非典型肺炎流行期间，部分患者表现有兼湿证，其原因可能有：①受当地自然气候、人群体质、生活习惯的影响；②病毒侵入人体发病，本身带有湿的表现；③不恰当地使用抗生素，损伤脾胃功能；④一些患者初期就有舌体胖大，边有齿痕，提示不能忽视素体脾虚，水湿不运。