审视一下各种各类颅脑(开颅)手术，止血贯穿于手术过程的始终，其重要性怎么强调都不过分，它当然是决定手术成败的关键因素之一。

如果，术中止血及控制出血是一种能力，那么，判断病变与出血的关系则既要有经验也需有直觉。既然如此，作为一个优秀术者，广博的经验、敏锐的直觉和超凡的能力等诸多素质缺一不可。言归正传，术中如何止血或止血的诀窍是什么呢？以下分类做一简述：

一、电凝止血

国内八十年代以前，神经外科还没有进入双极时代。老一代的神经外科医生术中止血主要依赖单极电凝(电刀)和明胶海绵。今天，尽管我们已经处于二十一世纪的第二个十年，神经外科的发展日新月异，手术方式和理念已经发生了天翻地覆的巨变，但用单极电凝和明胶海绵止血仍是十分可靠有效的方法，未被抛弃。

单极电凝，现在主要用于开颅和脊柱脊髓手术。颅底脑膜瘤手术时，用其电凝功能(输出功率可调至40-45)，彻底烧灼处理受累的颅底硬膜。切除伴有广泛颅底破坏的神经鞘瘤或脊索瘤时，可用单极烧灼受累的颅骨，以杀灭浸入颅骨内的肿瘤细胞，同时亦可控制止住颅骨的广泛渗血(要有耐心的反复电灼)。有时此法比用骨蜡涂抹止血更加有效。如部位深在，可利用吸引器头传导电流予以烧灼，注意吸引器头和单极勿与周边组织结构相碰，以免误伤。

双极电凝现在已属平常，早已是神经外科的标配器械。其实，它在国内的广泛普及应用的时间并不很长，也就二十余年。前面提到了双极电凝镊子的规格型号，现在谈的是应用。

使用双极电凝止血时，首先，脚踏开关一定由术者自己控制，不可交由他人。其次，双极和吸引器应当由术者一人控制，这样在用吸引器(右手)找到并锁定出血点后，可随之以双极镊子(左手)尖点杀之，双手配合确保了止血的稳准高效。

有几点注意：最好使用双面滴水的双极镊子，这在AVM切除时尤其重要；肿瘤或脑叶切除时，双极镊子头不宜过分尖锐；“点杀”出血点时，两侧镊子尖的间距不宜过宽；需电凝血管时，镊子应将拟处理的血管夹闭后再予电凝；电灼颅底硬膜出血，镊子尖之间距宜稍加宽。

以上情况时，双极的输出功率没必要调的太小(15-20)，以免影响止血效率。而当涉及脑干或脊髓手术止血时，应调小双极的输出功率至8左右且宜选择头端较尖细的双极镊子。脑内或瘤内止血时，吸引器宜将纤细的血管吸起，再予夹闭电凝。

二、 明胶海绵止血

经典、有效、可靠的止血方式。目前，在神经外科手术中，仍不可或缺。即便新型的止血材料不断出现，今天仍很难完全将其替代。如何有效的应用明胶海绵止血，要注意以下几点：

第一，不管颅内还是硬膜静脉窦的止血，都宜用浸水后较湿软的明胶海绵，然后覆以棉片持续压迫，不要反复拿开取下压迫物。干燥的明胶海绵并不会增加止血效果，反而使明胶海绵不能较快的服贴在创面上而影响止血；

第二，若有小动脉的活动出血时，一定要将明胶海绵准确的压在出血点上，所用海绵宜小不宜大，以免不能准确地压迫到出血点并可能过多的占用宝贵的手术空间。压迫要持续几分钟。如感长时间手压吃力，可用蛇形牵开器代尔“点压”，这样即稳又准，由是可腾出手来进行其他操作，而不必在此过多的耗费时间；

第三，经常需止血的创面并非光滑平整。故止血时，要将创面残腔内所有的小的孔隙凹槽，均用明胶海绵填实充满，并压迫之；

第四，应将已挫伤的脑组织彻底清除，然后压迫贴服上薄片明胶海绵。

总之，用明胶海绵止血时，一定要将出血点压准压实，并须持续一定时间，即持续性的准确点压非常关键。明胶海绵几乎可以解决颅脑手术中遇到的所有出血情况。

三、其他新型的止血材料

有纤丝状的，纱布式的，液体半胶体状的及可喷洒的粉剂等等。好像对于活动性出血，以上所列的凡此种种新型止血材料的止血效果都要逊于传统的明胶海绵。 

当颈内动脉等颅内大血管出血时，只要破口不大，多数情况下，仅以明胶海绵压迫即可，如有担心可再用生物胶加固之。破口较大时，可用肌肉加生物胶进行封堵。极端情况下，以动脉瘤夹临时阻断主干，再寻机处理出血点。

当动脉瘤手术时，要先循序渐进按部就班地寻找并暴露出载瘤动脉，这里就不再进行赘述了。