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[转载]李清晨:《尼克病院》里的外科秘史

已有 503 次阅读 2019-10-18 11:58 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记| 尼克病院, 外科秘史, 学科进步 |文章来源:转载

自外科出现以来,手术的成败就关系到病人的生死。而直到现代外科学草创的20世纪初,外科手术的情况也只是稍有改观,术后死亡率依然高得惊人。筚路蓝缕的外科前辈,正是在这样艰难的困境中一步一步跋涉而来,将外科学发展成为最引人瞩目的医学之花。

由于手术室的相对封闭性,时至今日,外科学依然保持着医学最初对大众的神秘感,外科学的历史也不为多数人所熟知。巴尔扎克认为,小说是一个民族的秘史,在这个意义上来说美剧《尼克病院》就是一部有关外科学的秘史。该剧讲述了百多年前美国外科界是如何披荆斩棘推动外科进步的,只不过情节都是虚构的,多有同时期的移花接木或张冠李戴。作为一名以翻拣医学史故纸堆为业余爱好的外科医生,我不揣冒昧,试以此文解析虚构情节背后的真实历史。但外科学的发展史枝蔓甚多,评说起来难免挂一漏万,顾此失彼,惟愿与诸位分享一得之见。(文中包含医学图片,可能引起不适。)

争分夺秒故事的开篇设定在1900年美国纽约的尼克病院,一例因前置胎盘而需急诊剖宫产的女患者已被推进了手术室,术者克里斯琴森(J.M. Christiansen)和萨克雷(John W. Thackery)洗手后就位,在简单地向观摩者介绍病情之后,手术开始。那些高度写实的手术场景,对于普通观众来说,可能稍显血腥了一些,考虑到当时的手术熟练程度,止血手法等因素,剧中的场景纵使有夸张,也大体不算离谱。

对现在手术室情景有所了解的人大概会觉得剧中人的表现显得有些急躁。这是因为,当时手术疼痛的问题刚刚解决不久,麻醉的安全性仍然不够可靠,因此外科医生以快取胜的传统仍未消失。1841年,美国医生克劳福德朗(Crawford Williamson Long)第一次使用乙醚麻醉进行了颈部手术,到1900年时麻醉技术已经在美国普及。其实即使在麻醉技术已经相当成熟的今天,外科界仍有一些流派强调速度的价值,但无论如何,以从容、精细操作为主要特点的现代外科医生,在速度方面都不可能与他们的前辈相比。古龙小说中阿飞的剑萧十一郎的刀均是以快取胜,但那毕竟是虚构,而且还是以毁灭人命为目的的杀戮,反观当年的外科医生,那才真是快得叹为观止——18世纪的个别外科医生甚至可以在28秒内截断一条腿。在那个没有麻醉的年代,必须尽快结束病人的剧痛,否则病人的嚎叫你也受不了。

"剧场"手术室当年的手术室是阶梯环形,由中世纪圆屋顶解剖室的结构沿袭而来。手术台位于中央,周围可供观摩者端坐,如同缩微版的罗马角斗场。同为血腥的场景,前排就座者可能还会嗅到鲜血独有腥气,不同的是,前者见证救赎,后者围观杀戮。

坐满观摩者的"阶梯手术室"。图片来自:《尼克病院》

手术室这个单词最初是"amphitheater",这个词也指剧场。在外科手术尚不成熟的当年,手术的结局并不像今天那样十拿九稳,确实可能像戏剧一样让人琢磨不定,成败生死只在一瞬间。曾经观摩过这种手术场景的美国人克鲁斯(Croose)在回忆录中写道:"场面雄伟,但并不实惠。"这样的手术室建筑一度非常流行,伦敦,柏林,纽约等城市均采用这样庞大的手术室。后来随着医院感染的出现,这样的手术室设计才逐渐退出历史舞台。

尚未出世的电刀在剧中,医生们已经开始使用高频电刀处理组织防止出血了。而在现实中,电刀走上手术台的时间还要略晚一些。

手术中使用电刀。图片来自:《尼克病院》

法国人达松伐尔(A.d'Arsoval)于1891年发现高频低压电流对组织接触点可出现火花、产热而无疼痛感觉,20世纪20年代美国波士顿物理学家博为(W.T.Bovie)才据此原理发明了电刀,所以纽约尼克病院里的外科医生们是不太可能在1900年就用上这么高大上的武器的。

洗手的故事在开头的剖腹产手术中,克里斯琴森遭遇了产科最糟糕的结果:手术失败母子双亡。这已是他的第12次失败,在手术后,他举枪自尽。在对克里斯琴森的死唏嘘不已的同时,我们不禁要问,医生真的会因为手术失败而自杀么?

在近代医学史上,因觉得愧对患者而自杀的医生是有的,而且也恰好是因为产科的问题。本剧以一个剖宫产的手术做引子,想必不是无心之举。德国产科学教授古斯塔夫阿道夫米夏埃利斯(Gustav Adolph Michaelis,1798-1848)就是死于自杀。当意识到只用简单的方法就能预防产褥热时,他为侄女的死亡深感不安。他认为,倘若自己在为侄女接生时就已经掌握了这个方法,侄女就不会死。巨大的压力与强烈的负疚感终于压跨了他,最终他选择了卧轨这样激烈的方式结束了生命。在米夏埃利斯所接产的产妇中,死于产褥热的大概远远不止12人,只是人们在相当长的时期内,已经对这种死亡麻木。这大概是一种自我保护机制,事实上,外科医生的必备素质之一就是心灵要对必要的残忍习以为常。

米夏埃利斯会如此内疚,很大程度上是因为这种预防产褥热的方法真是简单得让人难以置信——就是洗手而已。手部清洁这一看似非常简单但又非常有效的预防措施背后,其实有一段曲折的历史,这可比世界上最优秀的作家虚构出来的故事更能打动人心。

医生在手术前刷洗手部,并在消毒水中浸泡。图片来自:《尼克病院》

《尼克病院》的故事发生在1900年,洗手的故事离这个年代不算太远。1846年,28岁的塞麦尔维斯(Ignaz Philipp Semmelweis,1818-1865)成为维也纳总医院第一产科门诊的主任助理。这里是当时世界上最大的产科门诊,但产妇的死亡率却高达13%~30%,更糟糕的是医院有一年全年就没有一个产妇活着出院。产妇的死因是产褥热,当时人们还不知道这种疾病是细菌感染所致,对产妇的死亡也毫无办法。医生们对这样的死亡已司空见惯,产妇们也只能祈祷不要噩运临头,但年轻的塞麦尔维斯却受不了绝望产妇们的哀嚎,他决心要找到产褥热的真正病因。

在调查研究中他发现,同是这家医院,第二产科门诊的死亡率就低得多,只有2%,这是为什么?成立于1794年的维也纳总医院直到1822年才允许学生们亲自解剖尸体,也就是从那一年起,医院里产妇的死亡率突然开始上升。1840年,医院又让学医的男生与学习助产的女生分别在第一产科门诊和第二产科门诊工作,从那时起,两个门诊的死亡率开始不同(学助产的女生们不参与解剖)……塞麦尔维斯觉得自己发现了什么。他认为,杀死产妇的罪魁就是医学院老师和学生的双手:他们在解剖课上触摸完尸体的脓疮后,便又直接去检查孕妇的产道,来自尸体的致病物质就通过医生的手进入了产妇体内。

当时还没有微生物的概念,塞麦尔维斯也不知道那些"致病物质"究竟是什么,但他凭直觉设计了彻底的洗手步骤并进行了试验。他要求医生必须用肥皂、清水和指甲刷清洁双手,之后再用氯水浸泡,直到双手变得再也闻不到尸体的味道,医生在接触每一个病人之前都要按这个过程清洗一遍。采用这个方法之后,第一门诊产妇的死亡率在一个月内就明显降低到了1%。

在洗手措施推行之前,一个医生做的尸体解剖越多,他导致产妇死亡的可能性就越大。这真是一个足够黑色的讽刺,原本医生解剖尸体是为了了解病因从而更好地治病救人,如此一来,岂不是反而是那些从不做尸体解剖的庸医害死的产妇最少了?塞麦尔维斯也恰恰是那种非常用功的医生,他曾在给一位同事的信中写到:"只有上帝才知道我究竟杀死了多少年轻的女性,因为我所做的尸检数量远远超过其他产科医生。"为了减轻自己的罪孽,他便急于推广自己的洗手理论,希望减少产妇的无辜死亡。他给当时一些重要的医生们写信,这其中就包括米夏埃利斯。很显然,米夏埃利斯被这一理论说服了,否则他也不会以那样激烈的手段决绝地离世。不过,这一理论的传播并不顺利,与米夏埃利斯不同,医疗界的其他人对洗手理论拒不承认、奋起围攻。孤军奋战的塞麦尔维斯在饱尝挫折与愤恨之后与世长辞,直到死也没有看到自己的理论被医疗界广泛接受。他在自己的著作中写道:"即使我无法活着亲眼看到征服产褥热的那一天,我也坚信那一幸运时刻即将到来,为此我死而无憾。"岂能无憾?一个在证据与逻辑方面无懈可击的理论,只因为当时医生愚昧自大就不被接受,任凭万千产妇继续枉死,这怎能让塞麦尔维斯死后瞑目?他曾经在一封写给反对者的信中激烈地说道:"你的教学建立在那些因为你的漠视而死去的产妇的尸体之上,我明明白白地记下了你在产褥热上犯下的致命错误,如果你仍然继续这样教育你的学生的话,我将在上帝面前指责你这个凶手。"

塞麦尔维斯的悲剧在于,他在一个错误的时代提出了正确的理论,他的力量尚不足以改写历史。改写历史的荣耀属于另外两个人。在他死后不久,近代医学界两颗最耀眼的明星巴斯德与科赫建立了微生物学,改写了医学史的进程。英国外科医生李斯特基于这一理论,创立外科无菌术,使外科感染的发生率大大降低。直到这时,塞麦尔维斯才重新赢得了众人的敬意,就连李斯特也对这位同道的先见之明深表叹服。到了1900年,也就是《尼克病院》故事开始的那一年,术前外科医生仔细刷手,手术用具与绷带以蒸汽灭菌均已成为外科常规。当我们惬意地观赏这部美剧时,又有谁想到仅仅是洗手这样一个看似无比寻常的动作背后,却有如此不寻常的由来呢?塞麦尔维斯是天下母亲的救星,一个本不该被遗忘的悲剧英雄。

剖腹产的发展我们前面提到,本剧以剖宫产作为引子,当是有深意存焉。自古以来,难产就一直威胁着人类。古代有许多剖腹产的传说,比如古希腊医学传说中的医神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)就是在母亲死后剖腹而生的。成书于公元999年的波斯民族的史诗《列王纪》,也有关于剖腹产的内容:“一把蓝色柳叶刀,找一位乖巧的人,使妇人酒醉,以减轻疼痛,然后实施手术,挖出胎儿,缝合伤口……”。此外,中国的《史记》中也有类似的记载。《史记楚世家》第十卷中写道:“吴回生陆终,陆终生子六人,坼剖而产焉。”虽然都是传说,但似乎我国的传说还是更加生猛一些,六子皆为剖腹所生,倘若这六子也不是分别由六个媳妇儿生的就更神奇了。

稍微可信一点儿的第一例母子均存活的剖宫产手术发生在16世纪以后,但直到《尼克病院》所处的时代,剖腹产的死亡率依然居高不下,因此克里斯琴森连续经历12次手术失败这个情节,是符合当时实情的。剖宫产技术的成熟,大约是在20世纪初。在剧中,后来是男主角萨克雷找到了解决问题的办法,似乎将剖宫产手术变得成熟了,这其实是揉合了好几位前辈的贡献。比如,至今遭遇中央型前置胎盘时仍可能采用的古典式剖宫产的术式(选子宫底纵切口,取出胎儿并缝合子宫)是美国的萨恩格(Max Snger)在1882年首创的,这是剖宫产历史上的一个重要转折。中国第一例剖宫产手术是1892年由斯旺(J.M.Swan)在广州做的,术后胎儿存活,但产妇则遗憾地死于盆腔脓肿。

椎管内麻醉术剧中萨克雷在为一位合并支气管炎、无法吸入乙醚进行麻醉的老者行二次开腹手术时,首次应用了椎管内麻醉,惊得黑人外科医生爱德华兹(Edwards)目瞪口呆,决心不学到萨克雷的本事就绝不离开尼克病院。其实,这种麻醉方法的成熟还真就是在1900年左右,而且相关实验的开展最早也恰好就在纽约,也即剧中尼克病院的所在城市。

腰椎穿刺实行椎管内麻醉。图片来自:《尼克病院》

1885年,美国纽约市的神经病学家科宁(Corning)用狗做动物实验时发生了脊神经阻滞,他将盐酸可卡因溶液注入脊椎骨的间隙,随后产生了硬膜外阻滞麻醉的效果,因此他建议,一些手术可以用这样的麻醉方式替代吸入性全身麻醉。1898年德国外科医生奥古斯特比尔(August Bier)将3毫升0.5%的可卡因注射到脊髓蛛网膜下腔,为一位全身情况很差的患者实施了截肢手术。患者的两下肢完全麻痹长达1小时之久,术后患者恢复良好,无明显不良反应。

重建鼻子剧中,萨克雷为身患梅毒的旧情人重建鼻子的手术也很抓人眼球。他所使用的上臂带蒂皮瓣重建鼻子的手术方法是15、16世纪布兰西布兰卡(Brancede Branca)创造的“意大利法”鼻再造术,这种需要把上臂皮肤和鼻子先“粘”在一处然后再分离的手术方法,至今仍在鼻再造领域占有一席之地。

借用上臂皮肤重建鼻子。图片来自:《尼克病院》

人们通常认为欧洲是现代外科学的龙兴之地,但在鼻子修补这一领域,却古印度却曾经一度遥遥领先。按照《摩奴法典》的记载,通奸要判以削鼻,但是通奸这种事,只要是有男有女的地方,又怎么能杜绝得了呢?削鼻又如何?激情涌动时,顾不了那么多的。但在激情过后,鼻子真的被削了,总还是要想办法补救,这大概就是鼻整形术在印度起源很早的原因。那时手术的方法是从额头切下一片叶形皮瓣,同时确保皮瓣靠近鼻端的部分不要完全断裂,依然附着在前额上,然后将剥离的皮瓣翻转下来盖住鼻子并缝合……后来两位英国军官在1794年将这个手术过程发表,这一手术方式才为世人所知。1946 年,卡赞吉(Kazanjian)在美国推广了经典的前额正中皮瓣鼻再造术,他取前额正中皮瓣旋转180°行鼻再造,一时较为流行。如今额部皮瓣仍是一种比较成熟的手术方式,是鼻再造的主要方法。由此可以看出,古印度的外科在当时就已达到了极高的水准。

黑人医生和疝修补术在《尼克病院》中,由于种族的关系,黑人外科医生爱德华兹开始未能被众人接纳,只能暗中行医并进行疝修补术方面的研究,最后赢得了萨克雷的认可,终于可以正式加入他的团队。这个情节的设定,其实揉合了两部分史实,一部分是在1900年前后,疝的现代治疗方法开始逐步完善,另一部分则是传奇的黑人外科医生推动外科进步的故事。

推动疝修补术进步的几位先驱包括意大利人爱德华多巴西尼(Edoardo Bassini)和美国人马西(Marcy)等,疝手术的演进过程漫长而复杂,又涉及一些复杂的解剖学术语,在这里且不多说,但有一个细节值得一提。中世纪时,疝手术的方法是将精索、疝块及睾丸全部切除,这种手术方式听着就让人脊背发凉,但这样残忍又无效的方法却极其诡异地延续了近千年。今天的疝修补技术无痛、恢复期短、复发率低且并发症少,但有多少人知道这一几近完美的手术,曾经有过那样简单粗暴且无效的开端?

16世纪的腹股沟疝手术。图片来自:wikipedia

几乎可以肯定,剧中黑人医生爱德华兹的原型就是美国约翰霍普金斯大学医院的费雯托马斯(Viven Thomas)。在那个种族隔离与歧视弥漫在空气中的年代,托马斯以自己灵巧的双手暗中助力白人外科医生阿尔弗雷德布莱洛克(Alfred Blalock),成就了治疗先天性心脏病的B-T分流术和布莱洛克一生的传奇,而他自己却只能远远地躲在角落里,无缘接受那原本有他一份的欢呼与喝彩。在《心外传奇》的第一章中,我就写过他的传奇事迹。

托马斯未能如愿成为一名救死扶伤的医生,却成了心脏外科史上一段不朽的传奇。而《尼克病院》中的爱德华兹不仅成了正式的外科医生,还跟白人女老板有过一腿,想想几十年后托马斯的境遇,显然爱德华兹发生在1900年的故事就显得太过超前了。

真实存在的外科先驱这个剧中也出现过一位历史上真实存在过的著名外科先驱,即美国外科之父威廉斯图尔特霍尔斯特德(William Stewart Halsted)。但没想到,这位名震天下的外科大宗师在剧中只是打了一次酱油,他只在手术室观摩了一次主人公萨克雷所做的阑尾切除术。在这里,编剧再次张冠李戴移花接木,将著名纽约外科医生查尔斯麦克伯尼(Charles McBurney)开创的麦式手术切口以萨克雷的名字命名了。时至今日,在所有导致急腹症的外科疾病中,阑尾炎仍然占据着最高的比例,所有因阑尾切除术而活命的人们,都应该感谢包括麦克伯尼在内的一批外科先驱,从古罗马塞尔苏斯(Celsus)提到“盲肠周围炎”到1889年麦克伯尼提出应早期切除阑尾及麦式压痛点的诊断价值,这个名单可以开列的很长,《尼克病院》中的萨克雷怕是担不起这一份重荷。

剧中(左)与现实中(右)的William Stewart Halsted。右图来自:wikipedia

其实从故事的一开始,我就有些怀疑萨克雷的原型可能是霍尔斯特德,他的可卡因毒瘾、性格乖张、推动了外科很多技术进步,以及与手术室护士暗生情愫这些细节,基本都对得上。霍尔斯特德是外科史上绝对不能忽略的人物,但人们最津津乐道的却是他倡导术者戴乳胶手套这个事。当时手术室的器械护士因皮肤过敏不能刷手,他便为其订购了手套,后来,术中医生及护士佩戴手套就成了规范无菌操作常规的一部分,而这个护士后来也成了他的妻子。

外科史上的霍尔斯特德实在太耀眼了,这大概也是编剧让他在剧中露一脸的原因。霍尔斯特德推行术者戴手套是在1889年,1896年时德国外科界也已提倡戴口罩,但在《尼克病院》中,已经都1900年了,那些医生还都不戴口罩不戴手套。这一点倒也说得通,因为即使是正确的理念,其推广普及也需要一个过程。毕竟临床惯性和传统的力量太强大了,每一次细小的进步,都需要付出很多努力才能推广。

一百多年前,当有些古老的民族还在沉睡时,美国的外科学已渐渐起飞,真实的历史肯定不如剧中那般浪漫,创业的艰辛曲折则必有过之而无不及。读到这篇文章的朋友们,都应该为活在当下而感到庆幸,没有一代代医学家们的努力,也许我们当中的好多人都活不到看《尼克病院》的年纪呢。



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