一、病名与分类

（一）感染病与传染病

在现代医学里，感染病与传染病是两个相互关联的类概念。所谓感染病，指的是所有病原体引起的疾病，传染病则是其中传染性较强，可引起宿主间相互传播的疾病。

最常见的传染病分类依据是病原学，当然还有根据传播途径、人体器官或系统、传染病管理等不同需要划分的。根据不同的病原体，传染病学将其分为七大类^[1]：

1．病毒性传染病：如病毒性肝炎、病毒感染性腹泻、脊髓灰质炎、流行性感冒病毒感染（流行性感冒、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感）、麻疹、水痘和带状疱疹、流行性腮腺炎、肾综合征出血热、流行性乙型脑炎、登革热与登革出血热、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、狂犬病、艾滋病、传染性非典型肺炎、手足口病、新型布尼亚病毒感染——发热伴血小板减少综合征等等。

2．立克次体病：如流行性与地方性斑疹伤寒、恙虫病、人无形体病等。

3．细菌性传染病：如伤寒与副伤寒、细菌性食物中毒、细菌感染性腹泻、霍乱、细菌性痢疾、布鲁菌病、鼠疫、炭疽、白喉、百日咳、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、结核病、人感染猪链球菌病、败血症等等。

4．深部真菌病：如新型隐球菌病、念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病等。

5．螺旋体病：如钩端螺旋体病、回归热、莱姆病等。

6．原虫病：如阿米巴病、疟疾、黑热病等。

7．蠕虫病：如日本血吸虫病、并殖吸虫病、华支睾吸虫病、姜片虫病、丝虫病、钩虫病、蛔虫病、蛲虫病、旋毛虫病、肠绦虫病、囊尾蚴病、棘球蚴病、蠕虫蚴移行症等等。

8．朊粒病。

（二）外感病与疫疠

祖国医学也有类似的概念，即外感病与疫疠。中医认为，引起疾病的原因不外乎三大类：一是外因，二是内因，三是不内外因。所谓外因，是指感受于外界（自然界）的某些致病因素（相当于病原体），即“外邪”。所有由外邪因引起的疾病称之为“外感病”，相当于感染病。在外感病里，具有传染性的一类疾病称之为“疫疠”，相当于传染病。

《诸病源候论》是我国最早的一部病因病机和证候学专著，构建了当时的外感病分类系统（表1）^[2]，除伤寒、时气、热病、温病外，还有疫疠、霍乱、痢疾、注病（结核）、黄病、疟疾、瘴气等急慢性传染病的描述，对后世医家影响较大。该书细致地观察和总结了传染病的临床特征如传播途径、流行性、季节性、地方性以及潜伏期（伏邪）、前驱期（表证）等等，但由于处在祖国医学体系形成之时，缺乏病原学和流行病学研究的支撑，所构建的外感病学仍然存在某些缺憾：①缺乏概念体系的严格定义，如伤寒、时气、热病、温病等互相重合；②疾病分类缺乏明确界限，外感病与内伤杂病常常混淆；③尚无外感病和疫疠的明确划分。

表1  《诸病源候论》构建的外感病四大体系

外感病学体系里，比较成熟的是张仲景的《伤寒论》，以及明清时代的温病学派。张仲景把“伤寒”区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴等相互传变的六大症候群，温病学派将“温病”划分为风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疫痢、疟疾、霍乱等病，包含新感、伏气、温疫三大学派。《伤寒论》以六经辨证论治“伤寒”，温病学派用卫气营血辨证和三焦辨证论治“温病”，二者分野于“寒温之争”，终结于“寒温合一”的构想——一个迟迟无法兑现的统一的“外感病学”辨证论治体系。

二、病程与传变

为了把握各种传染病的总体演变规律，西医根据临床特征进行归纳，中医强调病位的深浅变化，作为病程区分的标志。

（一）西 医

传染病的重要临床特征是，由不同的病原体引起者，具有不同的临床表现。但按其发生、发展及转归可大致分为四期^[1]：

1．潜伏期：即是指病原体侵入人体起，至首发症状时间。不同传染病其潜伏期长短各异，短至数小时，长至数月乃至数年；同一种传染病，各病人之潜伏期长短也不尽相同。通常细菌潜伏期短于蠕虫病；细菌性食物中毒潜伏期短，短至数小时；狂犬病、获得性免疫缺陷综合征其潜伏期可达数年。

2．前驱期：是潜伏期末至发病期前，出现某些临床表现的一短暂时间，一般1至2天，呈现乏力、头痛、微热、皮疹等表现。多数传染病，看不到前驱期。

3．发病期（症状明显期）：是各传染病之特有症状和体征，随病日发展陆续出现的时期。症状由轻而重，由少而多，逐渐或迅速达高峰。随机体免疫力之产生与提高趋向恢复。

4．恢复期：病原体完全或基本消灭，免疫力提高，病变修复，临床症状陆续消失的时间。多为痊愈而终局，少数疾病可留有后遗症。

（二）中 医

古代医家很早就观察到外感病有一个发生发展的变化过程，提出了许多不同的传变学说：

1．“腠理→血脉→胃肠→骨髓”模式：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃闲，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。”（见《史记·扁鹊仓公列传》）

2．“腠理→络脉→经脉→腑脏”模式：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”（见《素问·皮部论》）

3．“腠理→经络（阳明、太阳、少阳）→腑脏”模式：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”（见《灵枢·邪气脏腑病形》）

4．“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”模式：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”（见《素问·阴阳应象大论》）

5．“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴？”模式：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。”（见《素问·热论》）

6．“九传”模式：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。”（见《瘟疫论·统论疫有九传治法》）

7．“卫→气→营→血”模式：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”（见《温热论》）

8．“上焦→中焦→下焦”模式：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”（见《温病条辨·中焦篇》）

三、辨病与辨证

（一）症、证、病的概念

在中医理论中，“症”即单个症状、体征，如发热、口渴、尿黄、舌苔黄、脉数等；“证”即证候，是对疾病一定阶段病变本质的概括，证候反映了个体在疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、邪正盛衰等本质，是辨证的结果和论治（处方用药）的依据；“病”即疾病，是机体在致病因素的作用下，邪正相争的病变过程的概括，即具有特定病因病机、临床特征、演变规律的完整病理过程^[3]。

（二）中医辨证与辨病相结合

回顾中医外感病辨证与辨病相结合的临床模式，比较经典的是：在“寒温合一”辨证体系尚未获得共识之前，外感病学体系仍然因袭既往，“伤寒”按六经辨证论治，风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疫痢、疟疾、霍乱等各种温病以卫气营血和三焦辨证论治。

还有其他一些，虽然论证了外感病的各种传变方式，多无切实可行的辨证论治体系，即使吴又可《瘟疫论》中有“统论疫有九传治法”，仍未获得学界认可。

（三）中医辨证与西医辨病相结合

鉴于以上，应运而生的是倡导“中医辨证与西医辨病相结合”。姜春华教授提出，西医喜欢寻找有效药物，努力于“为病寻药”；中医强调辨证论治而不喜欢一病一方。他认为两者不能偏废，以西医的病名为纲，结合中医辨证论治，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等。

1973年，沈自尹院士在姜春华教授学术观点的基础上，提出《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》^[4]，很快引起了学术界的重视。此后，这一模式迅速推广开来，而且开展了临床和基础两个方面“中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。

但经过多年临床应用后，姜春华教授发现一个问题，即用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化”。例如这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他在临床上体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。

四、分型辨证与分期辨证

在祖国医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等^[5-7]。对于外感疾病（相对于感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为“阶段论”（或称分期辨证）；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为“随机论”（或称分型辨证）。因此，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。

（一）分型辨证的缺陷

自从“中医辨证与西医辨病相结合”获得中西医结合临床医学家广泛认可以来，随后在标准化的浪潮中一花独放，很快在内外妇儿各科获得统治地位。如今，我们的教科书几乎都成了千篇一律的分型辨证。但是，这种以八纲辨证与脏腑辨证为主体的“分型辨证”模式，在临床应用尤其是传染病诊疗过程中，逐渐暴露出内在局限性^[8]：

1．违背古代训示：自古以来，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为：①外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征；②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，但是明显违背了古训，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，会丢掉外感病一些自身的特色，影响辨证论治的精髓。

2．抛弃病程研究：在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合“伏气温病”的辨证规律。

3．忽视病机分析：采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，辨证论治是实际上的对症处理^[9]；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型^[10,11]；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治^[12]，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。

4．淡化理论思维：在分型辨证实施了20多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。把中医辨证论治弄成了症状体征的排列组合，虽然操作方便已成僵化模式。

因此，“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失，会发现它自身存在的一些深层问题：①祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？②分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？③能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？

（二）传统分期辨证的不足

身为伤寒学家的姜春华教授及其学生沈自尹院士，为什么没有选择六经辨证或卫气营血辨证、三焦辨证与西医辨病相结合？尽管与1962年“中医理论体系核心”问题的大讨论后，“脏腑学说是中医理论体系的核心”在“西学中”队伍中被广泛接受外，传统分期辨证的内在局限性仍然起了决定性作用^[13]。

1．疾病分类不够确切：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。

2．临床特征把握不足：在明确疾病分类的前提下，分型（个体差异）、分期（病程演变）和分级是感染病最重要的临床特征。由于古代医家缺乏临床研究与基础研究的明确分工，以及医师个体化从业的方式、缺乏数理统计和临床流行病学的介入的资料搜集方法等原因，难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究。因此，既不能把握每一种感染病（外感病）的分型、分期和分级，也无法归纳所有外感病总体临床特征。

3．辨证模型模糊粗糙：一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。由于缺乏以上研究，古代医家只能凭借医家的个体感悟，临时套用“六经”、“卫气营血”、“三焦”等模糊概念作为辨证模型，应用起来不得不忙碌于临床“变数”的处理。

4．临床应对的“变数”处理：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。

不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。

5．标准化研究无法进行：作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。

五、约定性与真理性

作为一种诊疗规范，辨证论治应该具备两种基本属性^[14]：约定性和真理性。约定性是指规范必须提出一套符合逻辑性的诊疗方案，以便临床应用；真理性是指规范所确定的概念的名实关系必须合乎事物的客观规律。现今而言，规范约的定性首先要合乎逻辑自洽性的要求，规范的真理性则保证其具有实际意义。

约定性是规范的必备的、初步的基本属性。例如“伤寒”，《素问·热论》设定它的传变程序是“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，……故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，……故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，……故腹满而嗌干。五日少阴受之，……故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，……故烦满而囊缩”。

真理性是规范的非必备的、高级的基本属性。张仲景的《伤寒论》引进了这种约定，但在临床实践过程中发现，绝大多数“伤寒”并非如此规整，甚至连“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”的秩序也常常打乱。于是提出了“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”的修正意见，并且有了“循经传”、“越经传”以及本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证等方面的探讨与规定。

由此可见，约定性是规范的必备的、初步的基本属性，规范只要具备约定性就可成立。真理性是规范的非必备的、高级的基本属性，它保证规范具有实际意义。那么，分型辨证的情形如何呢？

（一）从伤寒论、温病学到分型辨证

就约定性而言，《素问·热论》设定了“伤寒”的传变程序，《伤寒论》根据临床实践进行补充和修订，创造了六经辨证体系，从而完成了该规范约定性与真理性的循环。之后的温病学派，在“寒温之争”中脱颖而出，自立门户，创建了卫气营血辨证和三焦辨证体系（前者适用于温热病，后者适用于湿热病），并成功地应用于临床获得进一步校正。此后的“寒温合流”兴起，大家都觉得应该合二为一，但关键是究竟采用哪一种辨证论治体系的问题，争论了一百多年仍然无法达到共识，许多后来者又提出各种各样的新方案，因为缺少规范的规范，最后还是各行其是，“寒温合流”永远在路上。

那么，分型辨证呢？它的范围远远超过了“寒温合流”，用一种辨证体系囊括内外妇儿各科，而且是西医辨病前提下的中医辨证。至于做法，是各种辨证体系，“一个也不能少”。这样，对得起古人却对不起今人，结果“证候规范化”研究“永远在路上”。

（二）“兼容”与“死机”

“兼容”与“死机”是计算机行业的两个术语，我们借用它来剖析当今辨证论治的困惑。

兼容性（compatibility）是指硬件之间、软件之间或是软硬件组合系统之间的相互协调工作的程度。在软件行业，如果一种软件能稳定地工作在若干个操作系统之中，就说明它对于各系统有良好的兼容性。在多任务操作系统中，如果几个同时运行的软件能够稳定地工作，不频繁崩溃、死机，可以说它们之间兼容性良好，反之则不好。或几个软件之间无需复杂的转换，即能方便地共享相互间的数据，也称为兼容。

死机指系统无法从一个错误中恢复过来，或系统硬件层面出问题，以致系统长时间无响应，而不得不重启动系统的现象。它属于电脑运作的一种正常现象，最著名的当属微软公司出品的Windows操作系统的“蓝屏”了。对于普通的用户来说，它已经成为一个解不开、挣不脱的烦恼。每当在计算机开机时、或启动操作系统时、或使用一些应用程序时、或正准备退出操作系统时，“蓝屏”这一头“猛兽”随时都有可能迎面扑来干扰你的正常工作。

如果我们把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、六淫辨证、气血津液辩证、脏腑辨证、经络辨证等等各种“软件”放在一个系统里工作，它们的兼容性如何？会不会死机？

（三）规范化困境

在分型辨证体系里，虽然教科书或诊疗规范中把一种疾病（西医辨病）分为3-6型，但临床上统计起来，每种疾病常常会出现二三十型，甚至四五十型，原因何在？

1．标准取舍庞杂：现有的分型辨证，基本上涵括了脏腑辨证、气血津液辨证、八纲辨证、六淫辨证等等，看起来能够兼容，但标准越多，随意性越大，每个临床医生都可以按照自己的意愿取舍，往往造成“死机”现象。

2．分类层次混乱：例如八纲辨证，我们可以把一种疾病分为虚证和实证，表证和里证，寒证和热证，阴证和阳证。进一步组合，出现了表虚证和表实证，里虚证和里实证。再结合脏腑，又有了五脏六腑的虚实、表里之证。再结合气血津液、阴阳，又有了各脏腑的气血津液、阴阳虚实之证。再结合六淫，又有了各脏腑感受不同邪气之分。这样一来，随着排列组合的加，可取舍范围可以无穷大了。

3．本质界限缺乏：目前的分型实际上是一种理想化的主观规定，看起来界限分明，实际上脱离临床现实。临床上存在某种单一证型吗？其实答案并不确定。在传染病诊疗中，尤其是重症患者，大多数患者本虚标实、病因夹杂，很难通过某一证型截然分开。这是因为目前的证型划分缺乏本质界限，不仅随意性大，而且可操作性差。关键是各种辨证方案在取舍过程中并非能够很好地兼容。

事实上，规范化的重要任务之一就是减少随意性，目前的混乱状态恰恰是规范化过程中值得克服的主要弊端。

（四）客观化困境

研究中，基于如此亟待规范化的分型辨证，其“证候客观化”（证本质）研究长期陷入困境也是必然的。因此，我们总是千方百计地寻找客观公认的证候学诊断指标，但总是出现离散率高的数据。

对于这样的辨证论治，姜春华教授早就发现其弊端：“单用几十个框框作为辨证论治，则反而失掉辨证论治的精神。”“当某些疾病造成了阴虚，而疾病已经过去（如热性病），这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。”表明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征，而临床上仍然需要探讨新的思路和方法。

六、规范与规范的规范

与任何规范或标准一样，辨证论治的诊疗规范的约定性并非随意而为。尤其在现代，它要求合乎逻辑自洽性，即包括思维对象、概念、判断、分类等的统一性，不自相矛盾，不违背逻辑原则。这也是为什么证候规范化迟迟得不到长足进步的一个原因，因为古人的约定各行其是，缺乏一个约定的约定，或者是制定规范的规范。

辨证论治体系应该依照什么原则确定？各自的内涵与外延如何？采取什么依据分类？可能需要请出“奥卡姆剃刀”，而不能不讲原则地兼蓄并融。

（一）与现代诊疗实际接轨

鉴于现代传染病诊疗早已超出中医药独立干预的时代，新的辨证模式则必须考虑：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④传染病医师（包括西医院校医疗系的毕业生）接受的简单性和可操作性（体现着两种医学临床和理论融合的程度）。

（二）与中医理论思维接轨

在西医对传染病临床研究的基础上，体现出中医药的理论思维，而不是如“辨证分型”的实用主义以及“去理论化”倾向，不分外感、内伤，所有的疾病（内外妇儿各科）都千篇一律、大同小异的几个分型，变来变去也不用什么道理可讲，更谈不上足够的理论阐述。

（三）与疾病临床特征接轨

各种传染病或感染病都有其典型的临床特征，在发病类型、演变过程、病情轻重等方面既有共同的普遍规律，又有特殊的临床表现，存在着共性与个性、普遍性与特殊性的对立统一，根据临床表现的差异，可以将出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等等进行相应的归类，使其更接近于临床实际。

（四）与西医干预过程接轨

中医辨证治疗的对象往往并非未经干预的单纯患者，例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等等，病原学治疗是非常重要的前提。临床上，我们不仅首先要建议患者进行病原学治疗，因此也必须考虑病原学治疗前后的证候变化规律，以便形成相应的治疗措施。经历过病原学治疗、对症处理和支持疗法等疗法干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？我们应该拿出大规模证候学调查之后的相关数据，从而制定符合临床实际的辨证模式和论治方案，否则就无法满足现代临床需要。

七、分期辨证模式与应用

（一）基于证候学调查的新的辨证论治模式

鉴于以上，我们提出了一种新的“分期辨证”模式，并进行了临床流行病学调查。目前已经完成甲流、手足口病、肺结核、慢乙肝、慢重肝、肝硬化等病的初步工作，发表了相关论文^[15-26]，虽然每个病种样本量不大（302-2024例）。基本思路是：①根据不同疾病类型的具体实际，确定其病程（分期），调查不同时期的症状体征发生频率；②采用证素分析（证素频率），确定其不同病期的主要病机、次要病机；③确定不同病期的基本证候和兼夹证候；④同时，按分型辨证的程序设置对照组，以观察两种辨证方法的得失优劣。当然，进一步的研究还包括治疗，如何确定主方及其加减应用？

（二）手足口病的应用研究

下面是对手足口病进行分期辨证研究的技术路线图（图1），我们希望在文献学研究、专家调查和临床证候学调查基础上构建所有的传染病辨证模式。

根据上述研究思路，在证候学调查的基础上，得出手足口病不同阶段各种症状体征的发生频率（由此可以看出主证与兼证情况）以及各阶段的主要病机和次要病机（图2）。那么，手足口病分期辨证模式大致内容如下：

1．表证期

临床表现：以丘疹（95.27%）、疱疹（84.77%）、发热（82.02%）、口咽痛（65.33%）、精神差或疲乏（57.72%）为主要表现；其次可有纳差（35.69%）、咳嗽（24.30%）、恶风寒（4.22%）等等。

主要病机：温邪犯表，络脉受损。

次要病机：正气亏虚。

论治模式：主方加减。推荐治法为清透湿热，推荐主方为甘露消毒丹加减：连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根。

2．里证期

临床表现：主要为发热（99.24%）、丘疹（97.93%）、肢体抖动（92.05%）、纳差（89.98%）、疱疹（89.98%）、口咽痛（72.98%）、精神差或疲乏（72.44%）、易惊和惊跳（70.04%）等；其次可出现呕吐（43.03%）、咳嗽（33.66%）头痛（23.97%）、大便干结（18.41%）和大便溏稀（14.05%）等等。

主要病机：邪热内陷，引动肝风。

次要病机：气机逆乱、正气虚衰。

论治模式：主方加减。推荐治法为解毒清热、熄风定惊；推荐主方为羚羊钩藤汤加减：羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。

3．坏证期

临床表现：主要为易惊或惊跳（98.58%）、纳差（94.32%）、壮热（89.36%）、丘疹（78.01%）、嗜睡（71.63%）、四肢厥冷（67.38%）、精神萎靡（61.70%）、疱疹（58.16%）等；其次可见咳粉红色泡沫痰（43.96%）、紫绀（32.62%）、双肺干湿啰音（29.78%）、喘促（26.95%）、皮肤花白（22.70%）、昏迷（17.02%%）、软瘫（12.77%）。

主要病机：邪毒炽盛，心肝肺俱损（心阳虚衰，肝风内动，肺气外脱）。

次要病机：气机逆乱。

论治模式：主方加减。推荐治法为回阳救逆；推荐主方为参附汤加味：人参、炮附子、山萸肉。

4．恢复期

临床表现：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。

基本病机：气阴两虚。

论治模式：主方加减。推荐治法：益气养阴，化湿通络；推荐主方为生脉散加味：人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草。

（三）HBV相关慢加急性肝衰竭的分期

最近，我们正在编写“HBV相关慢加急性肝衰竭的中西医结合诊疗共识”，基于以往研究基础上^[27-29]，提出了一个新的分期方案。

在此分期基础上，采用图1的技术路线，进一步进行证候学调查和证素分析，根据症状学频率获得疾病各期的主要证候和、次要证候（或兼夹证候），以及主要病机和次要病机（或兼夹病机），从而指导临床治疗（采取主方加减策略）。

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