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传统的事故链事故致因模型将事故链的开端称为事故的根本原因。所引出的难题是,事故链的起始段很难确定。
系统理论下的事故致因模型,将事故致因称为直接致因和间接致因,认为不存在根本致因。都是事故的致因。
那一个事故中到底有没有根本原因?
或者说 这个是不是一个问题呢?
我们分析事故、理解事故就是为了防止类似事故的再次发生。
所以,我们是否应该转换一下思路,不需要讨论有没有根本致因,都是事故的致因。
只不过进行的问题的解决方案的效果不一样。例如,对现场人员错误行为进行针对性纠正和教育,可能是一个暂时性的、即时生效的解决方案,但是一个不能持久,不能从根源上解决问题的方法。为了彻底解决问题,需要从系统的组织结构,或安全文化入手。但是,这时候,我们也不能说对现场人员错误的即时纠正的方案是没有用的,还是要采取的,但是得辅助其他的组织或安全文化相关的解决方案。
因此,我们是否需要进行思维的转换,不再讨论根本致因,而是讨论根本的解决方法,或者彻底的解决方法,才是我们真正想要的呢?
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GMT+8, 2024-4-25 21:57
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