http://finance.sina.com.cn/roll/2019-04-17/doc-ihvhiqax3515662.shtml

波音公司持续不断的出现问题，说明公司的安全文化出现了很大的问题。

事件的持续发酵，波音将难逃重组之命运。

安全是一个系统（如波音公司）的生命线。影响安全的因素是一个从“锐端”到“钝端”的全系统因素，如图1所示。“锐端”表示的是系统的危险的最表象的因素，如物理系统失效，操作人员错误；“钝端”表示的是隐藏在系统深层次的因素，包括形成系统安全思维的安全文化、安全监管和安全法律体系。

图1 系统安全影响因素的“锐端”-“钝端”模型

波音737 MAX-8的失事，只是系统深层次问题的表现。这个系统（波音公司）安全文化的退化造成了全公司的安全思维的漏洞，致使在系统的设计、测试、审核等过程中设计缺陷层层突破安全防线。美国整个安全监管文化的退化也促使这一过程的发生。安全文化的影响是随着时间逐步渗透的，不像“锐端”行为的时效性那么强烈，但是，其影响深度也将会是深远的，而且恢复过程中需要的时间和付出要比退化过程中获得的不正当的利益多得多。因此，波音公司安全文化的退化，造成的737MAX系列飞机、波音卫星、波音航天发射器及波音军机的问题频发，未来所需要付出的代价将远远超过其承受的能力。

美国的安全文化也在波音事件中可以窥见一斑。波音公司产品的自我审核可以表明，美国政府作为一个安全监管单位的渎职行为，其背后的安全文化及安全思维有着极其严重的问题。这一点在特斯拉汽车从“自动驾驶系统”到“辅助驾驶系统”的监管不作为也可以得到印证。当复杂的安全活动成为paper work的走形式，走过程，相应的safety case成为脱离实际证据的自说自话，事故的发生只能是时间问题。

子曰：人之生也直，罔之生也幸而免

                                              ——《论语 雍也篇》

参考文献

[1] Woods, D. D., Johannesen, L. J., Cook, R. I. & Sarter, N.B. (1994). Behind human error: Cognitvie systems, computers and hindsight. Columbus, Ohio: CSERIAC.

[2] Hollnagel, E. (2002). Understandign accidents-from root causes to performance variability. IEEE 7th Human Factors Meeting, Scottsdale Arizona:1-6.

[3] [美]南希 莱文森著；唐涛，牛儒译. 基于系统思维构筑安全系统. 北京: 国防工业出版社, 2015.