从去年的狮航，到前几天的埃航，波音737-8MAX在不断的上演着一幕幕的悲剧。

附相关文章：

埃航失事：波音737—8MAX是否有质量缺陷？

http://blog.sina.cn/dpool/blog/s/blog_5f7396520102zkri.html?pos=99

飞行员与自动驾驶一场人机大战 — 结果狮航波音737客机坠毁 

http://www.sohu.com/a/278858713_600506

波音737连续坠毁，原来是人工智能在惹祸！

http://club.kdnet.net/dispbbs.asp?id=13204177&boardid=1

Indonesia Releases Preliminary Report on Lion Air Crash

https://spectrum.ieee.org/riskfactor/aerospace/aviation/indonesias-safety-committee-releases-preliminary-report-into-lion-air-crash

自动化进程中，更高的智能化，让我们在正常情况下更加便捷，同时，让我们在异常情况下（包括自动化系统故障）更加迷茫，甚至更加危险。

正如笔者上一篇博文（关于现代的汽车中的自动驾驶辅助系统的个人观点，

http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=1264923&do=blog&id=1166694）中所阐述的观点一样：在自动化的进程中，我们多原来系统中人员功能的“暴力”替代，而没有真正的去分析人员的哪一部分可以被替代，如何被替代，替代后如何与操作人员重新回到融洽的配合？其实最后一点是最重要的。

作为系统，无论是自动化系统还是操作人员，出错是必然的。所以，绝大多数的事故并不出现在完全没有故障的情况，或者全系统都已经明确的重大故障的情况，而是出现了局部的异常/故障，且全局并没有完全知晓整个系统的故障状态的情况下，这就是stanton等（2006）所说的，系统整体发生了情境意识的缺失（loss of situation awareness）。这里的情境意识（SA）不只是对外界因素的感知，还包括对自我状态的感知（类似于自动化系统的自我监测）。这样情境的缺失，尤其是自动化系统和人员之间的情境意识产生重大偏差之后，就会造成系统控制的异步演化，从而在系统安全控制层面产生撕裂。如果双方没有及时的沟通或转变情境意识，就造成这种撕裂越来越大，最终事故就会不可避免的发生。

这就是自动化系统和人工系统共同防护系统安全的同时的一种共生和矛盾。最重要的问题，不是我们要把自动化系统做的多么的智能或者完美无缺，而是要把这个人机系统做到系统安全需求的全覆盖。避免自动化系统异常之后，对人员的“暴力”需求。

参考文献：

Stanton, N.A., R. Stewart, D. Harris, R.J. Houghton, C. Baber, R. McMaster, P.M. Salmon, et al.
2006. “Distributed Situation Awareness in Dynamic Systems: Theoretical Development and
Application of an Ergonomics Methodology.” Ergonomics 49: 1288
1311.