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一个棘手的难题——缩窄性心包炎 精选

已有 4028 次阅读 2018-10-16 09:47 |系统分类:科普集锦

缩窄性心包炎(constrictive pericarditis, CP)不属于呼吸内科疾病,中国的大多数CP患者需要前往心外科寻求帮助,但因其临床表现为活动后气促及水肿,呼吸科医生在工作中经常会接诊。不少CP患者诊断过程较为复杂,能够选择的治疗手段不多,而且效果并非100%都很理想。今天谈谈这个在相当棘手的问题。


我国CP主要的病因是结核杆菌感染。上海长征医院胸心外科曾经报道行外科手术的51CP患者的资料(Ann Thorac Surg 2012; 94: 1235-1240)。结果显示,33例(65%)为结核性,3例(6%)与既往心脏手术有关,1例(2%)因结缔组织病引发,其余13例(25%)为特发性。欧美国家则与此有别,结核只占不到5.6%Heart 2018; 104: 725-731),80%的病例可以归因于特发性或与既往心脏手术有关。


由于心包纤维化增厚或钙化导致弹性减退,限制了心脏的充盈,出现舒张性心功能衰竭。临床上的症状如上所述,主要表现为活动后气紧以及水肿。主要体征包括颈静脉显露或怒张,胸部触诊和听诊可以发现胸腔积液,心脏听诊可闻及舒张早期杂音(心包叩击音),腹部检查可发现肝脏肿大及腹水征,肢端可见水肿。来到朝阳呼吸求医的患者基本上都是因为出现了胸腔积液而入院的,经过常规的检查手段最终诊断为CP


由于CP的治疗明显有别于其他原因所导致的心功能不全,能够尽早作出明确的诊断最为理想。然而,目前的诊断技术还面临诸多挑战,有赖于精密超声心动图,常常也需要借助断层心脏成像以及心导管血流动力学检测才能做出判断。主要的诊断依据是:(1)胸内压和心内压不一致;(2) 心室相互对抗增强。梅奥医学中心提出3条诊断标准:(1)与呼吸相关的室间隔摆动;(2) 二尖瓣瓣环位移速度保持不变或有所增加;(3)呼气相肝静脉于心脏舒张期反向血流和正向血流速度比值升高。出现第(1)条以及第(2)和第(3)条中的1条即可考虑CP的诊断,其敏感度和特异度分别为87%91%Circ Cardiovasc Imaging 2014; 7: 526-534)。


CP的治疗比较棘手。如上所述,国外CP的病因很多是特发性的,可能与炎症反应有关,这部分患者抗炎治疗有效。这种情况在我国可能也存在。中国人民忍受痛苦的能力比较强大,一些特发性心包炎患者即使出现不适症状,扛一段时间可能不明不白就扛过去了。结核病本来就更多见于经济条件比较差的家庭,待到出现典型的症状前来医院就诊,一般都已处于纤维化阶段,内科治疗恐难奏效了。


整体而言,大多数CP属于慢性病例,呈进行性加重,利尿剂可部分缓解症状,外科行心包全切除术是唯一有效的治疗手段。这里强调的是心包全切除术,亦即尽最大可能切除所有的心包,包括膈面和后侧面的心包组织。已经缩窄的心包切除不完全将导致CP复发率升高、生存率降低。


有两个大问题需要指出。


第一个大问题。CP外科治疗风险大,国内外都不能保证手术一定成功。发达国家实施心包全切除术围手术期的病死率为6%7.1%Heart 2018; 104: 725-731)。这是相当的高。也就是说,这部分患者如果不接受手术,很可能不会去世这么早。上海长征医院的资料显示,51例患者中有2例(3.9%)在住院期间死亡(Ann Thorac Surg 2012; 94: 1235-1240)。在这里,不能因为3.9%这个数字低于发达国家的6%7.1%,就认为我国CP手术治疗的水平高于欧美。个中原因,最大的可能性是因为目前医患关系紧张,外科医生在筛选手术适应症更趋向于保守,只敢挑选那些一般情况良好,沟通不困难的患者或/和家属考虑手术方案。这个时候,离开医生的人身安全去谈论医学和医德是不切实际的。我说得如此含蓄而不含糊,相信所有的人都能理解了,对吧?


第二个大问题。我国CP最常见的病因是结核,除非感染上耐药菌,否则绝大多数结核病患者经过规范的抗结核治疗都能痊愈。问题是,在很多情况下结核病不容易得到早期确诊,试验性抗结核治疗就变得至关重要。也是因为医患关系紧张,医生越来越不敢尝试在没有病原学证据的情况下给予抗结核治疗。所有的抗结核药物都具有毒性,其中以肝毒性最为常见。如果患者因为口服抗结核药物而出现肝功能受损/衰竭甚至死亡,家属闹到医院,医生是经不起闹的。这就意味着,在结核病尚未得到有效控制的大前提下,CP病例不会单独减少。


以上只是从医疗的角度来谈论CP不可轻视。不过,没有必要因此就产生悲观情绪,绝大多数CP患者经过手术可以取得良好的疗效。这里强调的是要对疾病有一个理性的心态,不明白的地方可以向正规医院的专科医生咨询。然后,在理解的基础上配合治疗,没有必要向医生施加过多的压力,那样不利于康复。



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