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系统理论安全观
李辰岭 2019-7-18 11:06
随着系统安全理论的不断发展,相关安全概念的内涵也在发生着变化 。例如,我们对事故的认识,最早认为造成人员伤亡的事件才是事故,后来将财产损失、环境破坏、任务失败也都涵盖在内。随着上世纪 90 年代,社会技术系统在系统安全和风险中逐渐的应用 ,相关的安全概念也趋于一致 。 任何安全工作的第一步都是要 ...
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到底是事故的根本原因还是根本解决方法
李辰岭 2019-6-27 20:30
传统的事故链事故致因模型将事故链的开端称为事故的根本原因。所引出的难题是,事故链的起始段很难确定。 系统理论下的事故致因模型,将事故致因称为直接致因和间接致因,认为不存在根本致因。都是事故的致因。 那一个事故中到底有没有根本原因? 或者说 这个是不是一个问题呢? 我们分析事故、理解事故就是为了 ...
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安全系统中的状态替代所引入的危险性
李辰岭 2019-5-4 12:29
随着技术的不断发展,现在系统的复杂程度越来越高,系统相应的安全性要求也越来越高。 在复杂系统中,系统安全性已经是系统的一个涌现特性 ,是系统组件行为的动态组合所表现出来的系统层特性。保障系统安全性就是有目的的引导系统的涌特性 。控制是引导和约束系统涌现性的有效手段。 在控制理论中,开放系统被看作相互 ...
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复杂系统事故发生机制的动态特性与薛定谔的猫
李辰岭 2019-4-17 12:03
复杂系统事故发生机制具有动态性和不确定性,我们现在使用事故致因模型和分析方法所能分析和展示的结果,都是整个系统事故发生机制的一个侧面,或者是在某一确定条件下的映射。 这样的状态与薛定谔的猫有着几分相似,打开盖子才知道猫的死活,盖上盖子只能判定它处在混沌状态。 所以系统不能说安不安全,只能说现在的状 ...
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系统安全中人的灵活性体现在哪?
李辰岭 2019-1-18 11:21
现在系统理论的事故致因理论中,认为人已经不再是系统造成系统的重要的危险源,而是能够发挥其自身灵活性来保证系统安全的重要组成部分。(Safety-ISafety-II,Hollnagel,2014) 这也是正如一百年前,人在日常生产中的地位的改变是一样的。一百年前,英国的经济学的学院派认为,人在生产中是一种成本的输出,人力的增 ...
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浅谈事故致因模型
热度 1 李辰岭 2019-1-13 11:11
人的思维是一种填空式的思维。人为了能够更高效的认识和理解世界,进化成了一种头脑中现有参考框架,然后将事物信息进行填空、复现。这样的框架是人们认识世界的基础,也是人与人之间对某些事物交流的基础。这样的框架结构就是我们心目中对现实事物的映射,也就是模型。 事故致因模型(或简称事故模型)是一种特殊的模 ...
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多米诺骨牌模型为什么不能解释现在系统中的组件之间的关系或现在的事故发生机制
李辰岭 2019-1-12 20:06
多米诺骨牌模型自从1931年被Heinrich用作描述事故发生机制以来,影响了随后50年的事故致因模式的解释和建模。但是,随着系统复杂性的提升,众所周知,多米诺骨牌模型已经不能满足现在系统的对事故解释的需求,虽后出现了流行病模型(例如瑞士奶酪模型)和系统性事故模型(例如,STAMP和FRAM)。 但是,一个模型不能解 ...
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关于AcciMap事故分析方法的个人看法
李辰岭 2018-10-26 12:25
今天我们来介绍一下安全领域广为使用的事故分析方法——AcciMap。 AcciMap分析方法是安全行业的探路者之一的Jens Rasmussen在1997年到2002年创建的,基于系统理论的事故分析方法,与之配合的还有识别事故参与者的ActorMap和展示系统组件(参与者)之间信息交互的InfoMap。但是,目前大家单独使用AcciMap的情况更多一些。 ...
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对海因里希法则(事故三角形)的学习和理解
李辰岭 2018-10-8 18:16
1941年,海因里希在《工业事故预防》( Industrial Accident Prevention )一书中阐述了他的事故致因链的思想,提出了著名的多米诺骨牌模型,同时通过大量的事故统计和分类,提出了事故三角形理论,后被称为海因里希法则。即: 当一个企业有300起隐患或违章,非常有可能发生29起轻伤或故障,另外还有一起 ...
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