去年11月，在医院产科轮转的时候，常常和一些从新疆自治区人民医院来交流的大夫们共事。我是个喜欢泡病房的人，工作之余，常常请她们讲讲当地妇产科的情况，了解和北京这边有什么不同。大夫的工作是与人打交道，她们口中的往事是很有趣的，常常“听君一席话，胜读三日书”，尤其边疆来的大夫们常常在简单的条件下练就一身的好本领。

 

那时候，谈起病房里妊娠高血压疾病的患者，她们感慨，北京的产妇真是太幸福了，有定期规律的产前检查，一旦发现妊娠期血压升高，就会及时被送往医院就诊，并给予早期预防措施，制止疾病发展到不可收拾的地步。

而新疆当地的医生则异常艰难，因为孕妇往往不知道病情严重，也不便寻求医疗救助，妊娠高血压一直拖到昏迷抽搐，甚至连舌头都咬断了才被救护车送到医院来，孩子往往已经无法保全了，造成严重的生命和经济损失。

那些悲惨的故事，让我在妇产科见习的整个过程中，都对妊高症这个疾病更加关注，也想了解一下这些地区的实际情况。以前遇到这些公共卫生相关的话题，总会去找黄建始老师聊聊，而现在已无可能。又是清明节，以前想写点文字都弄到半夜，这次改改习惯早早睡下，早晨六点起来写完此文，谨以此纪念黄建始老师，也许我们多少年的力量也不能改变这样的现状，但希望他知道后，为我们年少时的梦而高兴。

 

悲伤的时候，也是付诸行动的最好时候。

——2012年清明

 

 

 

 

妊娠高血压是一个轻重程度不同的疾病谱

妊高症目前机制不明，说实在的，以我们这些见习医师的了解，实在是不敢拿出来说的，只能引用一些材料。从组织病理学上看，子宫动脉的痉挛性收缩是明显的表现。这种疾病和胚胎在子宫着床不良，子宫动脉伸入胎盘不足有关，就好比楼房地基桩打得太浅了。

一种假说认为，机体为了让氧分和养料能够透过胎盘输送给婴儿，代偿性地升高血压，增加了胎盘的血流灌注。但是当这种不稳定的状态达到一定限度时，人体会因为全身精神-体液调节紊乱而出现全身大小动脉痉挛性收缩，在不同器官引起不同表现，比如脑部缺血产生的昏迷和抽搐、全身强直，肾脏缺血造成肾损害，子宫胎盘的缺血造成子宫胎盘卒中、胎儿死亡等等严重后果。因此妊娠期高血压疾病是一个连续的疾病谱，出现于上述病理生理过程中的各个阶段，包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，以及慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压等。

其中子痫前期(preeclampsia)指的是妊娠20周以后出现血压大于140/90mmHg，且尿蛋白（+），有头痛、视力模糊等症状，而子痫前期孕产妇如果出现抽搐，则定义为子痫(eclampsia)。

 

 

妊娠高血压是一种常见多发病

        虽然没有SARS那样吸引媒体，但妊娠高血压疾病长期以来造成的生命损失和社会负担远远大于SARS。联合国制定的2015“千年计划”中，对母婴死亡率下降60%的目标，目前还差一半，随着产褥感染等状况的改善，剩下的最大难题就是妊娠期高血压疾病。

l  它影响5-10%的孕妇，其中1/200发展为子闲前期

l  是发达国家母婴死亡原因第一位。

l  年死亡人数76000人，绝大多数在发展中国家。

          Khan KS, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-1074.

 

规律产检可以将疾病控制在早期

妊高症防治的关键是定期、规范的产前检查。因为疾病尚未发展到子痫前期的时候容易处理，采取静卧休息、密切监护、限盐饮食可对绝大多数孕产妇有效。而一旦发现肾脏受累有子痫前期的迹象，就需要及时转运到医院给予镇静、解痉、降压、利尿等治疗，如果发生子痫则为了保全母亲尽快控制抽搐，进行引产。这套措施在社会文明相对发达的地区已经成为完善医疗卫生体系的一部分。

Gus Dekker, Baha Sibai. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209–15

 

产前检查地区差异大

而在偏远山区，由于基层产检跟不上，孕妇保健知识少，等救护车送到城市中心医院，常常已经四肢抽搐，甚至连舌头都咬断了！那么在这些地区，如何早期发现高危和子痫前期的孕妇并安全转运就成为防治疾病的关键。

据统计，新疆地区汉族、维族子痫发生率分别为4.2‰和13.5‰，差异十分显著。(张映艳，汉族和维吾尔族子痫发病率及预后分析,《临床荟萃》2000 年，第15卷，第9期)

边疆少数民族地区妊高症好发的高危因素有：

l  饮食：牛羊肉，酥油奶茶（含盐量高），易致高血压；

l  气候：冬季严寒，缺蔬菜；

l  习俗：夏季游牧，冬季怀孕，家中生产为多；

l  交通：冬季大雪封山，交通不便；

l  低经济水平：产前宣教和监测不足，就医较晚；

l  幅员辽阔：一级预防难以覆盖。

 

母婴健康水平是国家卫生水平的标志

对比南非和英国两国子痫孕妇的流行病学资料，南非患者患病率0.28%，死亡率26.3%；而英国患者患病率0.05%，死亡率1.8%。

Global burden of hypertensive disorders of pregnancy in the year 2000. World Health Organization, Geneva, July 2003.

我国关于妊高症在边远地区的流行病学调查很少，有限的数据显示不同职业的孕产妇发病率差异很大，其中以牧民和农民为最高。

 

早期发现其实简单可行

妊高症重症的治疗虽然困难，但早期发现其实简单可行，常见的表现就是蛋白尿，血压升高。如果有尿蛋白试纸对孕妇进行定期筛查，同时测量血压记录在案，就能够早期发现的妊高症患者。

方法有，但实施起来谈何容易，很简单的工作，但是需要有人来做，偏远山区更需要支持。这需要在现有基础上加强一级医疗卫生体系的支持力度，需要配套的政策倾斜。平等与关爱看似简单，但背后需要一个民族的自信、智慧，还有历史的联系去支撑，不是仅仅鼓吹“高尚”的道德就能得到的。

 

选题立意

这个Idea主要关注母婴健康，在任何历史阶段都代表着文明发展的进程，是所有医生的职责，医学进步体现。目前产褥感染等很多疾病已得到明显改善，妊高症仍未攻克。

结合中国目前历史现实，一方面要学习西方先进技术理念，一方面要深入偏远地区作踏踏实实的工作。

这个想法需要综合妇产科、肾内科、心内科、流行病学等多学科支持，知识面广，适合医学生参与和学习。

好的想法需要联系中国实际情况，根据支持情况确定能够做的工作。在现场流行病学调查的过程中，帮助同学了解中国社会。

 

调研工作内容和目的

1. 流行病学报告

设计、调研妊娠期高血压疾病在新疆、西藏某一局部地区的发病率，形成的横断面流行病学报告。

2. 反映相关问题

客观反映相关问题，与有关部门合作，加深社会认识，争取相关部门支持，进行更高质量的流行病学研究。

3. 科普宣传

所有参与人员经过相关科室专家的统一培训，在当地制作适合地方实际情况的宣教材料进行宣传，获得当地农牧民的理解与配合。

4. 前瞻性队列研究

协助地方有关部门在局部地区推行产前监测试点，以同等自然、社会地位的地区为对照，进行前瞻性队列研究分析。在3-5年时间内观察规律、规范的产检是否能够降低妊娠高血压发展为子痫前期和子痫的概率。

5. 卫生经济学研究

找到最适度的产检办法和频率，以减小成本，同时最大程度减少发病。证明通过财政支持早期预防，能够减少重症患者救治的社会经济资源花费，在节约医疗资源的同时带来了母婴健康水平的提高，成为可持续发展的路径。

6. 更多远期工作：基础研究（寻找性价比更高的尿蛋白试纸、疾病机制）、临床路径
7. 计划尚粗略，我们需要更多准备

 

        感谢这段时间一起商量，一起讨论，帮助不断修正的医大02，03，04，05，06，07，08，09级同学们！但我们毕竟年资太浅，几乎没有流调的社会经验，甚至是语言和安全等等基本的问题都尚且没有保障和落实，非常需要有经验的老师们给予指导和帮助。学生利用假期能做的工作也很有限，也需我们不能完成这些向往的目标，或者只能参与很小的一份，但希望有更多的人关心，希望在老师们的帮助和支持下能够长期开展下去，在此感谢！

 

参考文献

1. Gus Dekker, Baha Sibai. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209–15

2. A.M. McCaw-Binns, et al. Strategies to prevent eclampsia in a developing country: I. Reorganization of maternity services. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004; 87, 286—294

3. Tabassum Firoz, et al. Pre-eclampsia in low and middle income countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 537–548

4. Jennifer A. Hutcheon, et al. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25; 391– 403

5. Kwabena A. Danso, Henry S. Opare-Addo, Challenges associated with hypertensive disease during pregnancy in low-income countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 110; 78–81

 

 

 

记忆中的黄建始老师

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黄建始教授介绍

http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=335084&do=blog&id=476854

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