原题为：禽流感疑似“有限人传人”

http://www.caijing.com.cn/econout/environ/2008-04-27/58584.shtml

不必恐慌，不可不防

“有限人传人”图景
      根据世界卫生组织的统计，自2003年11月至2008年4月17日，全球已有14个国家确认381人感染了高致病性的H5N1禽流感病毒，其中240人死亡。
      这当中，大多数的病例属于单个病例，但约有四分之一的病例是以两个或更多患者的聚集形式发生。统计显示，从2004年1月至今，在越南、泰国、巴基斯坦等国家的一些家庭聚集性病例中，都可能发生了有限的人际传播；在这些病例中，病毒从首发病例传到其密切接触者之后，不再继续往下传播。
      惟一的例外是在2006年5月，印度尼西亚北苏门答腊省卡罗县的一个农村家庭中，先后有八位成员感染禽流感。其中，最早发病的女患者将病毒传给一位侄子之后，这位侄子又将病毒传给其父亲，也就是那位女患者的弟弟。
      在中国，之前也发生过不止一起疑似人传人的病例。
      据香港大学微生物学系教授管轶介绍，1997年香港爆发人禽流感时，两名医护人员在没有采取保护措施的情况下，密切接触人禽流感患者而出现轻微症状；后来的检测表明，这两名医护人员的禽流感病毒血清抗体呈阳性。
      2003年1月24日，香港一个高姓家庭的母亲和四个孩子回老家福建平潭过春节。三天后，八岁女儿出现发热等症状。2月3日，小姑娘病情加重，被送到县医院儿科病房，次日上午即停止呼吸。
      1月30日，在香港做工的父亲也回到老家。2月7日，父亲亦出现发热症状。2月8日，一家人返回香港后，小姑娘的哥哥也发病。检测结果表明，父子俩均感染了H5N1禽流感病毒，此后父亲不幸去世。
      虽然小姑娘一家在平潭过春节时住在外公家，外公家和邻居家均散养有鸡，但当地农业部门表示，未发现有鸡鸭感染禽流感病毒。管轶教授对《财经》记者表示，更大的可能性，是“小姑娘将病毒传给了她的父亲和哥哥”。
      但是，遗憾的是，由于未及时采集小姑娘的血清标本，有关这起家庭聚集性病例的来龙去脉，只能成为一桩无头公案。
      在中国内地，最引人关注的疑似有限人传人案例，莫过于《财经》率先披露的贺茵之死（参见《财经》2005年第22期“贺茵之死”）。
      2005年10月17日，湖南省湘潭县射埠镇12岁女童贺茵被诊断为死于不明原因的肺炎。当天，九岁的弟弟贺俊尧也住进了医院，几经周折之后被诊断为H5N1禽流感病例。但姐姐贺茵的尸体在去世当天即被火化，未采集标本，已经不可能被判定为禽流感病例。
      后来，中国疾控中心应急办主任杨维中及其同事在2006年1月《柳叶刀》杂志发表论文称，这起家庭聚集性病例中，更大的可能是姐弟俩都被其家养的死禽感染，而不是姐姐传给了弟弟。不过，这篇论文也并未明确排除贺茵将病毒传给弟弟的可能性。
      此外，北京大学基础医学院院长顾江教授的研究团队，还首次发现禽流感病毒可以从母亲传给胎儿。
      2005年11月10日，安徽枞阳县24岁的周毛娅死于禽流感时，腹中怀有四个多月的胎儿。这个研究团队的尸检病理研究表明，胎儿也被感染了H5N1禽流感病毒。顾江教授对《财经》记者表示，目前世界上共有六位孕妇感染禽流感，只有他和同事对感染禽流感的怀孕妇女和腹中胎儿进行了尸体解剖。
      这一刊登于2007年9月《柳叶刀》杂志的研究，证明了禽流感病毒具有人传人的能力。因为胎儿虽然不是通常意义上的人，但其出生后就是一个与母亲不同的人，而且四个月的胎儿生下来已经可以存活。
      今年1月，世界卫生组织一个专家组在美国《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的人禽流感最新研究报告也指出，“在一些与重症患者有过未采取保护措施的密切接触案例中，可能发生了有限的、非持续性的人际传播。” 很显然，有限的人际传播早已发生，这是各国决策者在应对禽流感时无法回避的一个基本事实。

“警报”是否需要升级？
      近年来，世界卫生组织一直担心禽流感病毒发生变异，获得人传人的能力，从而最终酿成全球大流感。
      不过，这种人传人的能力必须可以持续，才有可能从家庭走向社会，由家庭聚集性疫情演变为社区聚集性疫情，从而引发全球大流感。
      而中国疾控中心办公室给《财经》记者提供的材料显示，从陆家父子呼吸道标本中分离的两株病毒基，并没有出现可以导致持续的人间传播的基因变异，即“尚不具备持续的人传人的生物学基础”。因此，两个病例间可能发生的只是禽流感病毒“有限的人传人”。
      在这一案例中，陆家父子共有91名密切接触者，其中女友、母亲也和陆侃有过长时间的、未采取保护措施的直接接触。但经过严密的医学观察和实验室检测，均未发现其他感染禽流感的病例。换句话说，即使有密切接触，禽流感病毒目前也很难造成人际传播，公众大可不必为“有限的人传人”感到恐慌。这一点，也可谓是不幸中的万幸。
      为什么在同样暴露的情况下，陆侃将病毒传给了父亲，而母亲和女友却安然无恙？对此，中国疾病预防控制中心主任王宇及其同事无法解释。
      值得关注的是，全球出现的聚集性病例中，除了极少数医护人员被感染的病例，90％以上的感染者都是有血缘关系的家庭成员。有人猜测，或许具有某些血缘或者基因的个体，更容易感染禽流感。不过，北京大学基础医学院院长顾江教授对《财经》记者表示，要确定这些关系是否真实存在，还都需要进一步的研究。
      目前，全球仍处于世界卫生组织划分的流感大流行预警期的第三阶段，即“发生了人类感染，但未出现人传人，或仅出现罕见的密切接触病例”。而中国的大流感流行应急反应分级，则处于黄色预警，即“人类感染新亚型流感病毒并发病，但未发生人传人”。
      鉴于现在已经有多个国家和地区，在不同的时间多次出现有限人传人的病例，是否需要对流感大流行预案进行升级？
      根据世界卫生组织的预案，如果出现有限的人传人小规模聚集性病例，但传播范围高度局限，则意味着该病毒尚未良好地适应在人类中生存，可划分为预警期的第四个阶段。中国卫生部的预案，也将“新亚型流感病毒在人与人之间传播，但传播范围相对局限”定为橙色预警阶段。
      对于这个问题，香港大学微生物学系教授管轶在接受《财经》记者采访时强调，划分流感大流行所处的阶段，需要考量科学证据是否充分，是否可能引起社会恐慌，对经济可能产生多大影响等，是“一个非常棘手的难题”。
      世卫组织驻华代表韩卓升博士也对《财经》记者表示，在江苏出现的可能人际传播中，由于病毒尚未获得持续传播的能力，因此禽流感病毒在中国和世界的流行态势也没有发生实质性的变化，不会影响世界卫生组织或中国的流感大流行阶段划分。
“当然，如果出现了病毒的第二代传播，那位父亲又将病毒传给其他人，则另当别论。”他解释说。
      在越南热带病医院牵头组织禽流感临床研究的英国牛津大学法拉(Jeremy Farrar)教授也告诉《财经》记者，虽然已经有证据表明出现了“非常非常有限的人传人”，但只局限于一些特殊情形。例如，在江苏这起病例中，父亲在医院照料儿子时有非常密切的接触。
      在他看来，这样的特殊情形并不意味着大流感即将来临。因为流感大流行发生的前提是，病毒需要在通常的社会接触中获得人传人的能力，而世界上还没有哪个地方出现这种情形。

溯源之困
      从陆家父子的标本中，研究人员分离出的H5N1病毒株系是“分支2.3.4毒株”。
      目前，世界卫生组织将H5N1流行毒株分为多种。例如，分支2.2毒株就与青海湖候鸟的禽流感爆发有关，并造成阿塞拜疆、埃及、巴基斯坦和土耳其等国家的人类感染；分支2.3毒株的遗传特性则较为多样，其中的分支2.3.4毒株造成了中国、老挝、缅甸和越南等国家的人类感染。
      所谓分支2.3.4毒株，实际上就是2005年3月最早在中国福建分离到的“类福建株”。2006年10月，管轶和著名病毒学家、美国孟菲斯圣犹大儿童医院的韦伯斯特(Robert Webster)等人在《美国科学院院刊》（PNAS）上发表的论文就指出，这种“类福建株”在中国，尤其是在中国南方，已经取代先前的毒株并逐渐占据优势。
      确定陆侃父子体内的毒株种类，或许并不是一件难事。不过，中国疾控中心主任王宇及其同事在大量调查之后，仍然未能揭示出造成陆侃感染的病毒源头。迄今为止，能够了解到的陆侃惟一接触禽流感病毒的可能，是他在发病前六天去过一个家禽市场。
      实际上，在中国国内发生的多起人禽流感病例中，均未寻找到具体的动物传染源。这种溯源之困，无疑给禽流感防控带来了巨大挑战。
      韩卓升博士对《财经》记者表示，在中国实行的家禽普遍免疫政策，对于控制家禽中的禽流感爆发非常有效。不过，由于家禽免疫无法做到完全有效，或者说彻底阻断病毒在家禽中的传播，人们仍然有可能接触到病毒。
      在这种情况下，这种免疫政策也显示出其缺陷。因为随着病死家禽的减少，与死亡家禽有过接触这个重要的监测指标正在逐渐失效，人禽流感病例的发现也变得更加困难。无疑，这使得溯源之路更加困难。
      此外，有研究人员认为，隶属于农业部的动物防疫系统，与隶属于卫生部的疾控系统之间缺乏足够的沟通与合作，可能也是难以找到动物传染源的原因之一。
      世界卫生组织驻华代表韩卓升博士在接受《财经》记者采访时也强调，禽流感不只是一个动物卫生问题或一个公共卫生问题，而是兼具动物卫生与公共卫生双重属性。因此，从中央到地方的各个层面，都需要有更好的合作。
      毕竟，禽流感人传人乃至最终演变为大流感的风险依然存在。正是出于这一担心，4月2日，中国国家食品药品监督管理局首次批准中国生产大流行流感疫苗，以供国家作为战略储备。
      在《柳叶刀》杂志为江苏人禽流感病例论文配发的评论中，法拉教授及其在越南热带病医院的同事就警告说，无论潜在的人传人决定因素是什么，如果我们继续听任在家禽中出现广泛分布且无法控制的H5N1爆发，出现在人体内适应良好的病毒株，“可能只是时间问题”。■