朋友们大家好！今天是2020年3月21日周六。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第385期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患 者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。日拱一卒，功不唐捐。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心，为我的患者助一臂之力！

    上图：2020年3月20日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤患者进行规范化体格检查。

      今天有人问我一个问题：“高主任您好！这个肩关节疼痛活动受限、肩峰下有米粒体样滑膜炎的患者是得了肩关节结核病么？”

      这是一个非常好的问题！

      肩关节肩峰下米粒样滑膜炎是导致肩关节疼痛、肿胀的原因之一。

      出现肩关节肩峰下米粒样滑膜炎病变的患者我们要具体看看是类风湿性关节炎引起的？是滑膜软骨瘤病么？还是结核病？还是绒毛结节性滑膜炎？我们一定要学会鉴别诊断。

      上图：高绪仁医生在为肩关节肩峰下米粒样滑膜炎患者进行肩关节镜微创清理手术。

      上图：高绪仁医生在为肩关节肩峰下米粒样滑膜炎患者进行肩关节镜微创清理手术时的肩峰下米粒样病变照片。

      印度浦那骨科医生Ashwin Deshmukh在2013年的Journal of Orthopaedic Case Reports （骨科病例报道杂志）上报道了一例肩关节结核的诊治病例值得我们学习。

      一名55岁女性患者，出现右肩关节疼痛、活动受限。患者进行了各种保守治疗，就是没有缓解，患者没有肩关节外伤史、没有体重减轻、没有既往结核病感染史、没有家族结核病病史，也没有接触过结核病病人。患者右肩关节活动受限。但是肩关节局部没有皮温升高。右肩关节前后都有广泛的肩关节压痛。肩关节外旋和外展活动受限。内收活动和屈曲活动不受限。肌力正常。神经检查正常。前后位肩关节X片显示肩关节没有骨性破坏。但超声检查显示有个脂肪瘤。血清学检查显示血沉明显增高（73mm/hr），C反应蛋白阳性。

     决定予以手术切除。

      上图：患者平躺。左肩关节下面垫枕。

      上图：采用三角肌胸大肌入路进入。

      上图：予以软组织切除及肿胀的滑囊切开。

      切开后，发现出来很多米粒体样东西。

       上图：进一步切开肿胀的滑膜后发现里面出来很多米粒体样物质。

       和米粒体一起流出来的液体也予以收集，一起送病理。

       病理结果显示：滑囊炎合并游离体。DNA PCR确诊结核病。

       术后该患者予以抗结核治疗6个月。

       启示:对于肩关节肿胀、疼痛活动受限的患者来说，结核病不常见。但是要通过体格检查、影像学检查、血液检查几病理检查以进一步排除是否有结核病。这样才能更好地进一步抗结核治疗。

      注意：印度地区结核分枝杆菌，俗称结核杆菌，是引起结核性关节病的最常见病原菌。

    另外，结核病可以引起肩峰下滑膜出现米粒体样病变，即出现米粒样游离体。米粒体表面光滑，位于关节腔内或滑囊内。病理上，这些米粒体为类似软骨的嗜酸性的无定形小体，核心是胶原组织，外面为薄的纤维包裹。米粒体的形成机制还不清楚，米粒体形成的原因现在有人认为可能是滑膜发炎、增生、继发性退变从而导致从滑膜上脱落，然后被滑液中的纤维蛋白包绕形成。有人认为是由于滑膜梗死脱落形成，也有观点认为，它们是独立形成的。米粒体可见于下列疾病：关节炎：结核性关节炎、感染性滑膜炎、类风湿性关节炎；慢性滑膜炎；慢性滑囊炎。

       注意：米粒体看着像软骨，但其实不是软骨。病理学往往检测其中心为嗜酸性无定形组织。

      MRI对米粒体性滑膜炎和滑膜软骨瘤病的鉴别有一定的意义。米粒体在MRI上显示为T1等信号或低信号，T2低信号；滑膜骨软骨瘤病的游离体在MRI上显示为T1等信号或低信号，T2高信号。米粒体没有软骨化生。

    他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。

    “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

    已致力于膝肩髋关节病损的诊断、治疗、康复、医教研、科普宣教、全国各地会诊手术、社会服务22年 

参考文献

Deshmukh A, Deo S, Salgia AK, Agarwal T. A Rare Unusual Case Presentation of the Tuberculosis of the Shoulder Joint. Journal of Orthopaedic Case Reports 2013 Oct-Dec; 3(4):23-25.

Mishra BN, Poudel RR, Jha A, Mainali N, Bhattarai M. Rheumatoid subacromial-subdeltoid bursitis with rice bodies: A case report.J Clin Orthop Trauma. 2019 May-Jun;10(3):514-517. 

高绪仁 这个肩关节肿胀患者三角肌下肩峰下滑囊里面怎么有那么多小粒粒？是类风湿性肩峰下米粒样滑囊炎么？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1224566 

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