朋友们大家好！今天是2020年3月20日周五。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第382期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患 者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。日拱一卒，功不唐捐。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心，为我的患者助一臂之力！

    上图：2020年3月20日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤患者进行规范化体格检查。

     今天有人问我一个问题：“高主任您好！三角肌胸大肌入路切开进入肩关节时肩胛下神经的安全区有什么解剖特点？”

     这是一个非常好的问题！

     我们在进行切开Latarjet手术治疗复发性肩关节前脱位及人工肩关节置换手术等前路手术时，要注意不要损伤支配肩胛下肌的肩胛下神经。

     肩胛下肌的内旋功能对于我们日常生活来说也是非常重要的。

     美国宾夕法尼亚州Penn State Hershey骨关节研究所骨科的Kempland C. Walley和April D. Armstrong在2018年的J Shoulder Elbow Surg（美国肩肘外科杂志）上报告了他们在尸体上研究肩关节前入路手术三角肌胸大肌入路时在什么区域内能够安全地避免损伤肩胛下神经。

      理论上讲，肩关节前侧手术入路进入肩关节腔时，就有损伤肩胛下神经的可能。那么在肩关节前侧手术入路三角肌胸大肌入路进入肩关节腔时如何能否找到一个安全区域，以减少肩胛下神经的损伤可能呢？

      Kempland C. Walley和April D. Armstrong采用了6具尸体标本（12个肩关节）进行了解剖学研究。用三角肌胸大肌入路暴露腋神经，然后向上追溯到臂丛神经的后束，然后再沿着后束去找上肩胛下神经和下肩胛下神经。然后上臂外展30度位置测量上肩胛下神经和下肩胛下神经进入肩胛下肌的位置到联合腱的外缘的距离、到结节间沟的距离、到肩胛下肌上缘的距离及下肩胛下神经到腋神经的距离。

     上图:暴露肩胛下神经及相关臂丛结构。上肩胛下神经和下肩胛下神经进入肩胛下肌的进入点用针标记出来。将肱骨置于旋转中立及外展30度位。联合腱的外缘（松解开胸锁筋膜以更好地显露联合腱的外缘）、腋神经、结节间沟也都辨别清楚并用针做好标记。将肩袖间隙打开，看清楚肩胛下肌的上缘。

      上图：测量图中的几个值。旋转中立及外展30度位时用数字卡尺从下肩胛下神经（E）和上肩胛下神经（D）进入肩胛下肌的进入点到肩胛下肌上缘（A）、结节间沟（B）和联合腱的外缘（C）的距离。

      上图：从上肩胛下神经进入肩胛下肌的进入点到肩胛下肌上缘、联合腱的外缘和结节间沟的平均距离。

      上图：从下肩胛下神经进入肩胛下肌的进入点到肩胛下肌上缘、联合腱的外缘和结节间沟的平均距离。

      上图：前路手术时要注意的神经。手指挑起来的是腋神经。红色针头处代表上肩胛下神经。黄色针头处代表下肩胛下神经。

      上图：显示肩关节手术时腋神经的牵拉试验（tug test）时下肩胛下神经的毗邻特点。在这组实验中，发现下肩胛下神经进入肩胛下肌的进入点在水平面上位于腋神经内侧15毫米以内，在垂直平面上位于腋神经向下11毫米以内。

        结果发现肩胛下神经到联合腱的距离小于32毫米。相对于腋神经，安全区向下小于10毫米。向内小于15毫米。

       该研究的结论：肩关节前路手术三角肌胸大肌入路手术要注意在安全区以内。否则有损伤肩胛下神经的可能。

       在肩关节前路手术时要时刻提醒自己，腋神经和下肩胛下神经及上肩胛下神经的位置，尽量减少医源性损伤。

        为了安全手术，联合腱外缘内侧32毫米以内，腋神经向下11毫米以内，腋神经向内15毫米以内是安全区。超出这个范围，肩胛下神经有损伤的风险。

       他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。

    “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

    已致力于膝肩髋关节病损的诊断、治疗、康复、医教研、科普宣教、社会服务22年 

参考文献

Walley KC, Saloky KL, Updegrove GF, Lopez H, Armstrong AD.Characterization of an anatomic safe zone surrounding the lower subscapular nerve during an open deltopectoral approach.J Shoulder Elbow Surg. 2019 Apr;28(4):671-677.

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