朋友们大家好！今天是2020年3月9日周一。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第348期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心！

    上图：2020年3月6日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤患者进行诊疗。

    今天有人问我一个问题：“高主任您好！肩关节肩袖损伤修复手术时是不是也要注意保护肱骨头血供，预防肱骨头坏死？”

    这是一个非常好的问题！

    是这样的。

    肱骨头坏死的原因多种多样。但是血供是一个重要的影响因素。

    我们要精通肩关节的血管走行和血液供应情况。

     虽然肱骨头坏死的原因有很多，我们也要在进行肩关节肩袖损伤修复手术时尽量保护肱骨头血供，减少肱骨头坏死发生的可能。

     南非比勒陀利亚大学(University of Pretoria)的Natalie Keough和Erik Hohmann在2019年的JSES Open Access杂志报道了他们对肱骨近端血供的解剖学研究。对我们进行肩袖损伤修复手术、肱骨近端骨折手术等都具有启发。

       南非比勒陀利亚大学(University of Pretoria)的Natalie Keough和Erik Hohmann主要研究了旋肱前动脉ACHA和旋肱后动脉PCHA对肱骨头血供的情况。

      研究方法：在福尔马林浸泡的尸体标本上测量旋肱前动脉ACHA的长度、旋肱前动脉ACHA在结节间沟里面的长度、旋肱前动脉ACHA升支的长度、旋肱前动脉ACHA升支在肱骨大结节上的进入点。

      在新鲜尸体标本上灌注造影剂，然后用高分辨CT确认旋肱前动脉ACHA和旋肱后动脉PCHA构成的骨内血管网。然后切开标本暴露旋肱前动脉ACHA和旋肱后动脉PCHA分支进入骨的位置。切掉一小部分内侧头部来看染色剂进入松质骨的情况。

       上图：左肩关节。（1）旋肱前动脉ACHA其起点到肱二头肌结节间沟内侧缘/内侧嵴（蓝色虚线）之间的长度。（2）旋肱前动脉ACHA在肱二头肌结节间沟BG里面的长度。位于肱二头肌长头腱深部。（3）旋肱前动脉ACHA外侧升支LAB沿着肱二头肌结节间沟外侧缘/外侧嵴（红色虚线）直到进入肱骨大结节位置的距离。（4）从旋肱前动脉ACHA外侧升支LAB进入肱骨大结节的位置到大结节最上外侧点之间的距离（lp-GT）。BT，biceps tendon肱二头肌长头腱；sBB,short head of biceps肱二头肌短头腱。

      上图：肱骨近端外侧。（4）从旋肱前动脉ACHA外侧升支LAB进入肱骨大结节的位置到大结节最上外侧点之间的距离（lp-GT）。（5）从旋肱后动脉PCHA的升支（PCHAb）进入肱骨大结节的位置到肱骨大结节最上外侧点的距离（lp-GT）。BT, biceps tendon肱二头肌长头腱; F-lab, foramen of the lateral ascending branch (LAB) of the anterior circumflex humeral artery (ACHA)旋肱前动脉升支进入肱骨大结节的骨孔; Fpcha, foramen of the branch of the posterior circumflex humeral artery旋肱后动脉升支进入肱骨大结节的骨孔.

       上图：旋肱前动脉的起源。

       上图：旋肱后动脉的起源。

        上图：测量旋肱前动脉及其分支相对于肱骨大结节的距离及旋肱后动脉升支进入大结节的位置距离。（单位是：毫米）

       上图：旋肱前动脉升支的7个变异。

       上图：（A和B）1个标本的肱骨近端微CT显示弓形动脉（红色椭圆形圈处）进入结节间沟上外侧及其在肱骨大结节里面骨内的走行，以及其向肱骨头（hh）内侧的走行。(C和D）另外一个标本的肱骨近端CT截面，显示弓形动脉（黄色椭圆形圈处）进入结节间沟上外侧骨内，以及其在肱骨大结节内向侧肱骨头走行方向。LT：小结节。

       上图：（A和B）显示大结节内造影剂的积聚和向内侧走行并下肱骨头下内侧积聚。C.轴位显示巩固头近端大结节处造影剂的浓聚位置机想肱骨头内侧移位的方向。D.浓聚代表血供丰富。

       上图：浓聚处血供丰富。红区是缺少血供的高风险区。

       上图：从内侧看肱骨头 下面的DZ区域是血供丰富区域。上面的hrz区域是高风险区。

       研究结果：发现了旋肱前动脉ACHA几个变异。36%的标本中旋肱前动脉ACHA向后走到结节间沟，再向后到肱二头肌长头腱，然后分裂成前外侧升支和降支。旋肱前动脉ACHA的升支进入肱骨大结节的内侧壁。微CT显示旋肱前动脉ACHA的升支的骨内分支在大结节内向内方向行走。旋肱前动脉ACHA的升支进入骨的进入点就在肱二头肌长头腱的结节间沟的外侧缘。微CT显示旋肱前动脉ACHA的升支进入骨后，其骨内分支在大结节内向内方向行走。肱骨大结节骨内造影剂的积聚显示股骨头下部积聚更多。而肱骨头的前上部和内上部没有明显造影剂灌注。所以这个区域时肱骨头坏死的高危区域。

      南非比勒陀利亚大学(University of Pretoria)的Natalie Keough和Erik Hohmann的研究结论是：旋肱前动脉ACHA的走行存在7中变异。 旋肱前动脉ACHA的走行变异及在肱骨头内的血供特点，使得肱骨头内上侧容易出现肱骨头缺血、坏死、塌陷。

      当然，带线锚钉对骨内血供的影响还需要进一步的研究。

      他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。

    “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/  谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

    已致力于膝肩髋关节疼痛的诊断、治疗、康复、医教研与科普宣教22年

参考文献

Keough N, de Beer T, Uys A, Hohmann E.An anatomical investigation into the blood supply of the proximal humerus: surgical considerations for rotator cuff repair.JSES Open Access. 2019 Nov 18;3(4):320-327. doi: 10.1016/j.jses.2019.09.002. eCollection 2019 Dec.PMID:31891033

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