事故的根本原因“管理体系”含有技术程序或者技术原因

傅贵/中国矿业大学（北京）

瓦斯突出，大体是煤中瓦斯在地应力变化条件下、借助自身压力冲破煤体结构向作业空间突然涌出的结果。其决定条件基本是瓦斯自身的压力、煤体的力学性能、地应力。在煤矿正常开采过程中，这三者一般都有控制措施（管控程序）。相关员工利用自己的知识技能、习惯、意识、心理估计、生理能力，按照作业规程或者预定设计布置管控措施（瓦斯抽放、加固煤体等），使得瓦斯压力、煤体性能、地应力处于可控状态。

发生事故时，员工的操作动作可能会出现错误。员工本人借助生理条件发出的生理动作（含任何操作等动作）一定是他本人大脑支配的结果，他大脑中装的一定是知识、意识、习惯、脑理（心理），不是别人支配的，即便是别人支配，别人也是通过语言等支配发出动作的员工的大脑而不是直接支配其四肢等发出动作的生理构件。员工的动作一般是借助自己的生理条件，靠知识、意识、习惯、脑理完成规程、设计等规定要求的作业。完成正确就没有错误，没有错误就不会发生事故，这是避免事故的方式之一。

发生事故时，员工操作没有错误，但是规程、设计有缺欠。规定的技术要求有缺欠，可能是规定制定者编制错误、发布者发布程序错误等引起的。不管是什么原因，虽然很大可能是对自然界如瓦斯压力、煤体力学机构、地应力及其相互关系没认识、探测清楚等原因，但无论如何，规定、设计是有缺乏（没有）了，或者根本没有规定、设计（“没有”也是一种缺欠），这是事故原因之一。规定、设计是管理体系的一部分，从这点上说，管理体系是事故的根本原因。规定、设计没有错误时，员工错误体系造成的，这里指体系的另一部分内容，如培训制度等。

管理体系受安全文化支撑，因此安全文化原因是事故的根源原因。

此外，发生事故时，煤体、瓦斯、地应力、控制措施等物态是处于不安全的失控状态，这是肯定的。它们之所以失控，不是人员措施执行不到位引起的，就是人员利用自己的生理条件借助自己的知识技能习惯性处理方式和脑理执行错误规定引起的。这就和上面不安全动作的发生归结到同一条路径上了。因此还是归结到管理体系和安全文化上了。

从上面可以看出，管理体系（规定、设计，通称为制度）中包括了人们对地应力、煤体力学特性、瓦斯压力控制的认识结果、研究结果以及员工安全能力培训等很多内容。也就是说，自然科学研究成果要进入实际生产过程，要首先进入制度（管理体系），人们通过执行制度应用科学技术。如，煤与瓦斯突出方面大量科研成果写入《防治煤与瓦斯突出规定》，煤矿企业把这个规定内容纳入到自己的管理体系，然后通过执行煤矿自己体系来执行这个规定，使得科研成果进入了实际生产过程，发挥了防止煤与瓦斯突出事故的作用。

综上所述，说安全文化事故中的根源原因、安全管理体系是事故的根本原因，和技术人员所说的“地应力、煤体力学结构特点、瓦斯压力是瓦斯突出事故的根本原因（这里“根本”的含义和上面说的“根本原因”中的“根本”略有不同）”的说法一点也不矛盾，这些自然科学、技术科学的内容都包括在安全管理体系当中了，也就是说安全管理体系当中，包括了大量的技术程序，管理程序只是其中的一少部分。

管理体系是全世界各类大小组织用来管理自己的主流趋势和工具，如果其中不含技术内容，那将无法管组织的业务活动，组织（含企业）的经营活动，煤矿(也是一类“组织”)的生产和事故预防业务。

上述分析是按照事故致因“2-4”模型进行的。“2-4”模型中把安全文化和管理体系叫做事故的组织行为原因。其实，“管理体系中包含技术”和其他内容的综合包含能力，比Reason瑞士奶酪模型中的“组织因素”的包含能力大了很多。

管理体系，看作是“组织整体行为”，但不只是人的行为，还不包括物（技术）。

关键词：事故致因 根本原因 管理体系 技术内容