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对上海踩踏等事故错过应急“机会窗”的思考 精选

已有 9206 次阅读 2015-1-4 22:52 |个人分类:广义安全观|系统分类:观点评述| 应急管理, 机会窗, 上海外滩踩踏, 重庆开县井喷, 青岛输油管道泄漏爆炸

对上海踩踏等几起错过应急“机会窗”事故的思考

150104 李健

2014上海外滩踩踏的3小时05分钟

总觉得上海外滩踩踏事故令人遗憾,36个年轻生命逝去本来完全可以避免。因为踩踏之前危险信号早已清晰显现,完全有充足的时间来响应和控制,但不知什么原因这宝贵的“机会”被错过了(是授权问题吗,还是别的什么?当然需要最后的调查)!也就是错过了应急“机会窗”(Opportunity Window,最早在医学领域出现并被行业广泛应用的一个概念),即干预事件发展的最佳机会

根据报道整理的时间节点:

——20点30分外滩人流量就已接近2013年灯光秀时的规模,上海警方开始组织远超过“平时”的警力到场。(注:已经识别出超过2013灯光秀规模,为什么不立即按2013的警力配备,而仅超过“平时”?)

——22点40分,上海全路网客流已超过1003万人次,再创历史新高(上海市政府新闻办公室微博称)。

——23点32分,上海市公安局微博发布外滩实时状况,称外滩迎新场面虽然人多,但秩序还算有序(但与另一报道说的“23点30分警方从监控发现陈毅广场人流异常”相矛盾)。

——23点35分,踩踏发生。

 

错过机会窗另外的两起典型事故案例。

2003重庆开县井喷事故的18个小时

2003年12月23日重庆开县井喷特别重大事故,造成243人死亡。如果抓住机会窗,不至于伤亡如此惨重。井喷中含有大量硫化氢,硫化氢是致死性神经毒气,但这个气体有一种可利用的特性,就是可以燃烧。国外法律明确规定,井喷后15分钟必须点火成功,目的是第一时间把井喷的井点燃,让硫化氢燃烧变成没有即刻致死性、相对安全的二氧化硫环境污染物。所以井喷后的这15分钟就是机会窗。重庆这起井喷事故恰恰没有利用好这个机会窗,原因是响应程序的烦琐。

——晚上10点47分二号井突然失控井喷,钻井队长知道点火是最好的办法,但他没有权力这样做,要向领导汇报。(当时石油化工安全操作规程规定“井喷失控可以考虑点火”,但只是“可以考虑”,并没有规定什么程序来决定,谁来拍板,用什么点、谁去点等等。)

——公司经理接报说我同意点火,但我没权力决定,要向省局报告。

——凌晨1点,省局领导接报说我同意点火,但我没有权力要向北京总部报告。

——北京总部,正值班的一副总经理说你们先不要点,我没权力决定,我要向我的领导报告。

——凌晨4点,当时的总经理知悉后非常震惊,但他知道自己也没权力决定。

——早晨7点,召开党组会议,研究处置方案,有的人说点了就安全了,但是有的人不同意,说这口矿井的设备是从美国进口的,价值240万,一把火点光了谁负责任。

——下午3点,搜索队进入现场,发现96具尸体,于是总经理下决心点火,18个小时后点火成功。(但事后分析证明,死亡的243人中有90%以上是在井喷后1小时内死亡的,18个小时后的点火没能保住这些人的性命,还把10几亿的国家财产付之一炬。)(注:这段过程baidu是这样介绍的:24日17时30分,指挥部和钻井抢险队在专家和技术人员科学分析研究的基础上,采取了措施,对主管道进行了封堵,放喷管线实施了点火,有毒的硫化氢气体不再扩散,事态得到控制。”http://baike.baidu.com/link?url=vgU1Gb0lcgDS3inRm-7Cn9SY7519t6t9EYawHlQkHX4szOuZ1ptmoLdpYs381gBPbyI5HNSCRG5JuBaPVK0jEK) 



再看2013年11.22青岛输油管道泄漏爆炸事故,无论企业和政府的机会窗都达到了7、8个小时。

2013青岛输油管道泄漏爆炸事故-企业的8小时13分钟

几个关键响应节点,从发现泄漏到爆炸历经8小时13分钟:

——凌晨2点12分断定管道泄漏、关闭阀门,输油处调度中心向输油处运销科报告。。。。。。

——3点40分维修人员到达现场抢修。

——4点47分运销科向输油处处长报告。

——5点07分,运销科向管道分公司调度中心报告。

——5点30分,输油处处长安排副处长奔赴现场。

——9点15分,管道分公司通知现场按预案成立指挥部。

——9点30分,输油处副处长向管道分公司报告并请求支援。

——10点25分,现场爆炸。

 

2013青岛输油管道泄漏爆炸事故-政府及相关部门的7小时54分钟

几个关键响应节点,从接警到爆炸历经7小时54分钟:

——2点31分,区公安分局110接警。

——3点10分,110向区总值班室报告。

——4点10分至5点左右,区应急办等相关部门到达现场。

——7点49分,区应急办副主任向市政府总值班室报告。

——8点18分至27分,市政府总值班室电话调度市各相关部门,要求核实信息。

——8点34分至40分,市政府总值班室通过短信向市政府秘书长、副秘书长、应急办主任报告。

——8点53分,市政府副秘书长短信转发报告市经济和信息化委员会副主任,并电话通知其立即赶赴现场。

——9点01分至06分,市政府副秘书长、市政府总值班室通过短信向市长及4位副市长报告。

——10点21分,市经济和信息化委员会副主任在现场向市政府副秘书长报告。

——10点25分,现场爆炸。

 

机会窗,机遇之窗,危机中不只是危险,也有机会,机不可失、时不再来,它是干预和阻断事故发生的最佳机会。可以说,机会窗最代表"应急"的属性,是应急管理的核心。错过机会窗,等“燎原”之时就只能坐等事故发生了。决定把握住机会窗的因素很多,如获得、识别和分析风险信息的能力、响应程序、响应力量配备、决策授权谁来果断坚决地执行“机会窗”而不是等层层汇报、开会研究等等。我们搞了那么多应急预案、应急演练,“机会窗”问题应该值得思考了!



参考资料:

1、刘铁民,公共安全管理科学进展与挑战http://www.lsllw.cn/Article/Article.asp?nid=8292

2、山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告




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