中美“事故调查”的不同之处

130918    李健

查阅了一些有关美国如何开展事故调查的资料，发现与我国目前由政府部门主导的事故调查有许多不同之处，其根源是理念问题。“事故调查要体现客观、科学、公正、权威、公开等调查原则，要尊重事物发展规律和更关注事故带来的经验教训。”尽管两国存在着文化和经济发展阶段的差异，但确实有许多地方值得我国事故调查工作学习和借鉴。这里简单做个归纳、比较，供参考和指正。

1、事故调查组织主体

美国事故调查组织主要有CSB（美国化学安全与危害调查委员会 / U.S Chemical Safety and Hazard Investigation Board）、NTSB（美国国家运输安全委员会 / National Transportation Safety Board）等，他们是经法律唯一授权、平行且独立于美国OSHA （美国职业安全与健康管理局 / Occupational Safety and Health Administration）等其它政府部门的事故调查机构，委员会核心委员（Board Members）一般由国会直接任命，委员会主席直接由总统任命，并规定一定的任期。这样独立设置的原因是美国国会为了确保事故调查分析的公正、客观，而不受其它政府相关部门意见的左右，他们认为，如果由政府法令制订与执行的单位（如OSHA）进行事故调查，存在着“自己调查自己”和调查结果难免偏颇的嫌疑。

我国没有固定的事故调查组织，一般是事故后临时组建，由政府负责组织、安全监管部门牵头，如2011年7.23甬温线特别重大铁路交通事故是由国务院授权、国家安监总局牵头负责调查。

2、事故调查人员专业程度

CSB或NTSB旗下都有一支强大而专业的专职调查员队伍，他们是从具有丰富工作经验的公务员、企业管理人员、专业工程师、工业安全专家、甚至私人机构的专业人士中选拔，并经专门培训和训练，取得调查人员资格后方可参与事故调查，必要时也可聘请其它有关专家参加，但特别规定事故调查组不能有任何部门的行政人员。

我国事故调查组组成人员多由政府及相关部门领导组成，专家是临时聘请的，并非专职，也没有实行“事故调查员准入资格制度”。

3、事故调查的开放程度

CSB和NTSB调查工作的唯一目的是，努力搞清楚事故为什么会发生、事故真相到底是什么，他们的调查希望争论和提出不同意见，涉及技术争议问题则通过专业实验室的实验结果共同验证。开放性还体现在与媒体平等沟通，向伤亡家属及时通报调查进展情况，接待和解答各方疑问，事故最终调查报告公布之前，必要情况下还召开听政会等等。

我国事故调查相比来说，开放程度还显欠缺，对重特大以下级别的事故调查基本看不到调查结论，同行无法共享对未来预防十分有借鉴价值的调查分析结果。

4、事故原因的客观性

CSB或NTSB把事故调查任务确定为查找事故的“可能原因”而非事故的“确切原因”，这种“可能原因”仅代表着目前的一种认识。他们认为，“事故原因是复杂的，调查员的认识一定会有局限性，随着时间推移，事故调查出的原因也有可能被取代或被推翻，甚至调查结论也可以是‘事故原因无法找到’”，并不是事故调查都得查出真正的事故原因！对事故原因的认识，体现了他们尊重事实、尊重科学、尊重事物发展规律的态度。还有一点，就是调查报告最终结果无需任何组织批准，经调查委员会成员投票即可生效。

我国事故调查，特别对影响广泛、社会关注的重特大事故，一般都是要求“彻查原因”，“给遇难者家属和社会一个负责任的交待”；另外，按规定，调查报告也必须经相关政府部门审核、批复后才可公布。

5、事故调查报告的价值

以CSB的《美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告》为例，此报告90%部分都在细致陈述事故经过、事故调查的主要发现、事故原因分析过程、事故的根本原因和直接原因。特别是“事物原因分析过程”，详尽阐述了Avon炼油厂在“工作计划、危险识别和评估、切断隔离操作、检查管理、工作许可、腐蚀控制、变更管理（MOC）”等方面存在的问题，并采用几种调查方法分析事故，包括建立时间表格和建立逻辑树图表等；最后分别对Tosco公司及所属的Avon炼油厂提出了非常实用和可操作的建议。这样的事故调查报告无论对事故组织还是对同行预防类似事故，都具有宝贵的专业参考价值。

我国的事故调查报告，基本上有一多半内容是与追责有关，而对事故原因、特别是对预防有借鉴意义的事故如何发生、直接原因、相关环节分析得较少；间接原因（组织原因）分析得也较笼统、模板化，大多是安全意识缺乏、安全生产主体责任不落实、安全规章制度不健全、监管不力等等，而这些对未来的预防工作，作用不大。

6、事故追责方面

美国的事故调查一般没有行政责任追究（故意破坏等事件除外），他们认为，“事故不是人们愿意或故意造成的，事故发生是人的行为过失或科技、设备、设施缺陷所致，事故是反面教材，是预防未来同类事故的宝贵财富，这些比追究事故责任重要得多”。不可思议的是，事故调查报告往往把直接导致事故的一线操作者的行为原因列在最后，他们认为，除了故意破坏、故意疏忽或渎职外，操作者行为过失的原因反映了其所在组织的根源原因——管理体系缺陷，“如果一项事故调查总是把操作者不安全行为作为事故根源，或调查报告总是建议对员工进行处罚，则表明该调查很可能是没有找出引发事故的真正根源，同样，如果一个安全管理体系依赖经过正确培训的操作者来采取正确行为作为预防事故的唯一防线，那么该管理体系迟早会带来问题，因为人总是会犯错误的。”

我国的事故调查则主要强调事故追责，“事故责任认定及对事故责任者的处理建议”是事故调查报告必要的组成部分，除了事故发生单位相关人员要被追责外，监管不力的政府相关人员也要被追责，被撤职、降职、被处分等等，至于一线操作者，因为是造成事故的直接原因承担者，视情况还要被追究刑事责任。（感谢阅读）

 参考资料：

1、“美国事故调查的理念”—— 国家安监局安全生产监察专员 张宏波；

2、“美国:炼化企业生产安全事故分析”——王梦荣(译)；

3、“美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告”。