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21世纪医疗保健服务的主旋律:从治愈疾病走向促进健康

已有 2691 次阅读 2015-6-13 14:21 |个人分类:探索历程|系统分类:观点评述| 医学, 趋势

一、我与医学行业20年的亲密接触和对她的理解


  我是1990年走上医学道路的,至今历时约24年,从初中时代的神秘与惊奇到高中时代的梦幻与憧憬,最终一脚踏入了塞北山城某家小规模的医学院。医学是一门较为原始但又迅速发展的学科,医学作为一门学问有专门的学校教授的历史虽然很悠久,但是医学要发展成一门完备的学问还是有很多的道路要走。我所学习与工作的最近24年恰恰赶上了第三次医学革命:人类对生命的认识已经进入到分子与生命领域,而且依据新的认识和技术已经以革命性的模式研发出了新的药物。

  然而由于分科研究的特点,虽然人类对世界的认识在各个领域的认识可以很深入,但是对世界的整合性认识尚存在着碎片化的缺陷。比如就物质的本质而言,人们已经发现了基本粒子的统一之源~上帝粒子,西格斯玻色子。但是对世界上最复杂的系统生命的解读仍然陷于信息过于芜杂庞大的泥沼,仅仅才能够解读一些较为宏观的现象,如:细胞内物质的物流转运体系,多细胞个体的单细胞原点现象。以来还原论为基础的现代科学技术体系如今已经发展成为一个庞大而高尚的社会分工系统,医学对人的理解也一样被各种科学体系所分割,如皮肤科学、神经科学之类。


  然而人类的梦想和理想可不只是单单满足理性认识的精神快感,他/她要的可远远不止这些。人是一种肉欲动物,理性不过是欲望的表象,灵性追求不过是肉欲的另外一种形式。健康是一个与生俱来的复杂性问题,解决好这个命题是一门大学问,但不是仅仅靠芜杂的医学学科就可以解决的。认识到生命的宽度甚至比长度更有意义,关注一些似乎人人皆知但又难以实施的保健措施,并将之仔细的实践是有意义的。例如你家附近的环境或许并不适合跑步,但是显然你可以采用其它方式保证按照动物设计的人体有合适的运动量,例如广场舞或者其它舞蹈,太极拳瑜伽或者其它的传统健身运动,实在不行举一举哑铃或者做做仰卧起坐也可以啊!心理调整有点难,但是与生命品质和患病后的痛苦以及人生/财产损失相比,调整心态再简单不过了。不少哲人们挺过了难以想象的精神痛苦,如费孝通痛失新婚爱妻,张孝骞的文革之难,爱迪生面对大火对家产的毁灭等。不过有时候,去掉不良嗜好是困难的,著名的生死学大师Elesabeth Kubler Ross医生虽然精神达观,但是即使在中风后也拒绝了医生关于戒烟的劝告,最终步母亲后尘数次中风后命归天国。似乎真的是要实践自己关于世间其实并没有死亡的论断,死亡并不重要,关键是如何活得更好!


  由于人类对健康的无止境追求,医疗保健体系最终发育为一个庞大的巨型怪物:它追求利益和利润,但是又要将自己装扮得神圣无比。它号称天使,却不得不无时不刻也干着魔鬼的勾当。这只是因为从事医学行业的多数也是普通人,有着人类天性上的弱点,有时候不得不在权衡厉害得失中苦苦挣扎。虽然在严肃的科学界或者学术界不断反思这种悖论性质的特点,但是试着观察这个社会的各行各业,又有哪个行业能超脱人间烟火之外呢?商业化社会的物品的精美满足欲望的同时也在暗暗地产生其它一些富作用,例如谁知道车祸致死率的庞大,但是仍然会去买车开车。医院里的故事也类似吧,你总不能认为医院里有一些小小的黑幕就生病不上医院了吧!

  《孰能无错:创建更加安全的医疗卫生保健系统》的作者们是严肃的,有一种壮士断臂的悲壮,能够直面自己行业内部的瑕疵。但是美国的高端医疗似乎是世界上最好的,最牛叉的梅奥便是其中之一。有一本书叫《向世界上最好的医院学管理》,其实我们很难学得到。新经济政策实行三十年来,中国最大的成就就是满足了温饱问题。如果能让每一个系统都发展到较为完美的境界简直就是一种幻象。医学也如此,我曾经幻象可以实现这样的想法。现在看来不过就是痴人做梦,比我聪明智慧的人在医疗界太多了,你想让一个行业不通过赚钱就生存下去是不可能的。现行的医疗服务收费限制了医疗结构们合理赚钱的可能性,它们只能通过其它途径赚钱,也许不光彩有违道德准则。但是无论对于病人还是医院,生存下去就是最大的道德。如果没有专业的医务人员,即使是家属也未必愿意持续关注患者的痛苦,何况有不少患者就是通过医学技术顺利康复了呢!


二、疾病的概念及分类的基础


  疾病是生物体的一种生理性现象,类如精神的焦虑狂躁是中枢神经系统对外界环境不满意的一种反映。疾病的分类基础是基于人类对人体构成的系统的理解和致病原因做出的。一般而言,疾病由两部分组成,一种表明疾病起源的物理部位,一种说明疾病的性质如炎症、结核或者癌症。

  人建立在长久以来的知识体系之上的深刻信仰是由大脑皮层某处固有兴奋灶构成的,在微观上它是一群神经元组成的细胞群。这群细胞具有自主演化的特性,是人体内最高层次的自演化自组织系统,一般认为这个系统以细胞群落的形式位于额叶的区域中。在神经垂体之前是腺垂体,是主管内分泌的系统,藉由垂体系统神经系统和内分泌代谢系统产生联系。免疫系统占据中胚层系统的核心,负责系统净化和清理以及运动。发达的运动系统是动物区别于植物的主要特点,也是动物高等的表现。人类的运动系统无比发达,杂技和武术舞蹈是这种复杂的最高体现。发达的运动系统由外胚层的神经控制,主要构件是血管系统/骨骼系统/肌肉系统,这些物质占到人体的六成以上。坚硬的骨骼起到支撑保护和生产的作用,骨骼内的骨髓是生命的核心,生产的血液是生命之原。中胚层自组织演化过程中常见的问题很多如心血管是最常见的,是当今社会的流行病,最主要的问题是血管系统受到一些列因素的影响会出现退变。主要的退变表现是动脉粥样硬化,这种解剖学上的病变的一些相关因素已经被确认。采用合理的措施,心脑血管疾病可以大幅度得到控制,但是这种非常重要的知识没有被广泛传播和重视。人们沉湎于现实的欢乐或者欲望及焦虑,没有珍惜生命。

  虽然目前医学发达到足以长寿和健康,但是由于知识普及的困难,人们现实中对健康的获得欲望远在于现世享受之下。人们纠结于物质利用和由物质欲望延续而来的心理欲望,忽视了空气和水质以及食物的健康度,也不重视良好的人际关系给人的良好影响。

  对内胚层/外胚层而言常见的疾病是微生物感染和癌症,虽然中胚层也有感染和癌症,但是想对不是多见。血管系统是后来发生的高级系统,而且正处于高速演化过程中,因此心血管的疾病主要几种内皮下的粥样硬化斑块及心脏电生理系统。脑和心脏的血管丰富而血流迅速因此更容易受损。


三、现代医学的发育和进化及医学领域的革命性突破


  医学的发展的伴随着人类的发展史而出现的一种知识体系,是与人类日常生活最密切的知识体系之一。

  医学是一种由哲人汇总并流传的知识体系,在医学系统内几乎可以整合人类所获得知识和经验体系。如量子物理学的最新进展早在其初创时期就被其奠基性人物薛定谔用以解释生命现象,一场《生命是什么?》的思索和演讲最终导致了医学第三次革命的来临。不到二十年间,薛定谔的一系列天才思想和大胆猜想成为现实:物理学和化学原则上可以诠释生命现象;基因是一种非周期性的晶体或固体;突变是基因分子中的量子跃迁引起的,突变论是物理学中的量子论,基因的持久性和遗传模式长期稳定的可能性能用量子论加以说明;染色体是遗传的密码本。而其关于生命以负熵为生,是从环境抽取“有序”维持系统的有组织性并且进化的思想也被普利高津发展为一种系统化的理论,一门学科。甚至再后来,发展出一种复杂科学的方法论哲学以解决人类知识体系的信息密集化和分科碎片化问题。

  二十世纪的医学科学会以历史上前所未有的速读发展,这得益于物质极大丰富后对人文主义的需求及以NBIC为基础的技术发展,当然也得益于以复杂科学为基础的系统化方法论和人类大脑辅助工具电脑。二十一世纪有许多谜题被解决,如记忆的本质和思维的本质。这一切源于基因组分析技术和计算机技术为基础的大数据挖掘和人工智能技术。


四、现代医学体系发展的主要推动力和主要工具


  医学在新的世纪会出现一些显著的进化,这是由于人对生命价值的重新思考和技术的迅速发展以及智慧的迅速延伸所导致的。市场化是每一个社会系统最重要的生长激素,在新的世纪仍是如此。显然,由于规则的制定和促进系统发育的内部反馈机制的完善,复杂的保健系统会继续向好的负熵增多的方向发展。具体说来,新的世纪里以下几个特征是为新的医疗保健体系的重要特点。


人文主义的旗帜高高扬起


  人文主义成为医学的主要面貌,医学将变得越来越具有温情感。医疗保健服务的基石和传统之一是以人为本,这一点在新的世纪会被发达及发展中国家的人们格外重视起来。美国的梅奥医学中心就是这种理念的极致发挥,人文主义和科学技术及高度发达的人文主义紧密结合诞生的医疗模式。临床医疗实践中强调交流就是最好的人文主义态度,在发达国家的医学服务标准中强调医学服务时间的重要性。问诊不仅体现关于疾病的认知的科学,可以从中推断出绝大多数疾病的性质,也是关注人的疾病体验的最好交流。在问诊与交流中,医生的情感知识和意志可以传达给遭受疾病折磨的人,起到药物难以达到的效果,所以问诊的作用不仅仅在于从人的主观感受和症状的演变中推测疾病病因和性质这样一种意义。近年来我国出版过一本《死亡如此多情》的人文医学图书,这本书就包含了医生这个行业对疾病和生命的作为一个旁观者但是参与者的特殊情感体验。这种将科学融入医学科学的做法被称为叙事医学,由于美国哥大一个内科医生的推动和理论化,已经发展成为一个医学理念。叙事医学本质上是出于对主流医学冷暴力技术主义的反思和探索,试图在科学中加入文学的人文主义精神,从另一个视角来思考疾病生存健康意义等重要问题,然而其核心内含却是对人的生命价值的思考。


NBIC技术为基础的后基因组时代对生命密码的深入解读


  科学技术是医学高速发展的核心动力,也是预防治愈康复及关怀的科学基础。由于系统生物学的发展后基因组时代对基因信息和功能破解,未来人类进入了以基因组信息为基础的医学研究时代,以超越莫甘尼及魏尔肖器官和细胞病理学进入到分子水平。这一方面最重要的进展就是基于新技术开发的很多药物已经改变治疗学的面貌,如抗癌药物伊马替尼/吉非替尼改写了慢粒/肺癌的短期生存史和生活质量史。该技术主义发展的极致就是当今喧嚣一时的精准医学,倡导以明确靶标的明确治疗。而不是传统抗癌性化疗的试错治疗或者统计概率治疗。


基于系统论/复杂科学/信息科学的现代研究方法论


  超越技术主义,力图以整合主义为工具理解人体疾病和健康概念的全部。基于还原论的缺陷,提出了整合主义复兴的系统论观点,核心是大数据及人工智能技术。复杂性科学研究的兴起开创了对复杂现象的深入反思,以熵/系统论/系统生物学等为支撑,以唯象的传统整合医学以经验,试图更加关注人的整体存在。基于新世纪NBIC为基础的技术发展趋势,越来越多的自然之谜被揭示,人类也会拥有更多的技术工具,相信未来的医学会更美好。在未来,人类将藉由强大的信息处理工具和软件必定能更加有力地找到解决健康问题的方法和技术。


  总而言之,叙事医学是人文精神在医学领域内的回归,将医学的目的回归到人本身这个层面上来。而以后基因组技术为基础的科学技术/精准医学是技术工具和制敌利器,而复杂科学及系统论是方法学和指路明灯。21世纪不仅是人类健康观念巨变的世纪,也是人类对生命意义和生活方式反思的世纪。






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