<引言>：癌症能否治愈或得到控制，取决于以下三点：生物学特性、早期发现及合适的治疗康复计划。首次治疗方案一旦失误，后续工作难于补救。癌症是生物学异质性极大的一大类疾病的总称，系统评估的目的在于对癌症的生物学行为及患者总体健康状况做出准确的估计。癌症的治疗往往是一个漫长的过程，需要涉及不同专业领域，多学科协作诊治模式有助于充分利用现有的医学技术实现最佳疗效。

＜典型案例＞
　　一位15岁男性中学生，在与同学打闹间被肘部击中了左颈，导致局部疼痛和肿胀。接诊的心血管外科医生考虑为颈静脉撕裂，计划急诊手术。术前胸部增强CT显示：纵隔内广泛的淋巴结肿大，明显压迫上腔静脉导致颈静脉系统显著充盈；同时发现锁骨上淋巴结肿大。患者术前伴有低热，体格检查也证实锁骨上确有肿大淋巴结。主诊医生拟急诊手术，术前院内外会诊人员缺少肿瘤相关专业医生，最终开胸手术治疗。术前计划完整切除纵隔肿物，术中发现巨大的肿物与周边结构如主动脉弓、上腔静脉等大血管粘连明显，遂部分切取肿物行活检术。术后病理诊断为“霍杰金淋巴瘤（结节硬化型）”。患者术后继发肺部感染及胸腔积液，高烧气促一周以上，所幸最终康复后有机会转往肿瘤内科治疗。
多学科协作诊治（Multi-Disciplinary Treatment , Multi-Disciplinary Team , MDT）是一种有助于争取最佳疗效医疗决策模式。医学实践表明，MDT可使复杂健康问题的处理更加有效。最近50年，MDT模式在癌症治疗领域渐被广为接受。资料表明，MDT更加有助于达到治疗目标。北大肿瘤医院消化专业的MDT经验显示，经过MDT制定的决策，其完全执行率达到六成以上：若完全执行了MDT决策，则至少有九成的患者可达到预期治疗目标；未完全执行或者未执行MDT决策的患者，其治疗目标实现率略高于三成或者低于三成。华西医院结直肠外科组的回顾性研究提示：MDT决策组术后5~10月肠梗阻发生率及局部复发率均显著低于非MDT组。

一、系统评估
这是获取高质量MDT决策的前提和基础，但是其重要性往往被忽略。系统评估的目的在于了解癌症的生物学行为，并对患者健康状况做出准确的估计，以为治疗决策提供关键信息。系统评估至少应包括以下内容：
1、病理学检查是多数癌症诊治的基础
癌症的诊断应获得病理学证据支持，且应和临床诊断一致。病理诊断在肿瘤诊治中具有特别重要的意义，在获知病理诊断后，主诊医生参与阅片的做法值得提倡。如果确需在获得病理诊断之前治疗，应充分和患方交流，并签署必要的法律文书。只有以下情况才应考虑这种具有一定法律风险的做法：延迟治疗或者病理活检会导致严重并发症或死亡风险；良性病变的可能性极其微弱。
病理学诊断已进入细胞生物学及分子生物学时代，一些关键标志物的检测甚至对于治疗方案的选择具有决定性的意义。例如乳腺癌组织的ER、PR及Her2检查是分子分型治疗的基础。
2、影像学检查是评价癌症扩散程度的主要手段
国际抗癌联盟（UI CC）TNM分期系统（最新版2009年，第7版），较好地反映了肿瘤的自然病程和转移方式、及预后，对治疗决策具有决定作用。治疗前分期主要采用影像学方法，虽对小于1厘米的病灶检出率有限，但仍可较为准确地显示癌症的分布模式。如果确有必要，纵隔镜或者胸腔镜、腹腔镜微创技术也可以被用于开放性手术的术前评估，有时会否决之前的影像学检查结论，最终改变治疗决策。
3、一般状况评价及内科合并症评估，借以了解整体健康状况评估并设定治疗目标
ECOG体力状况评分是一个简单的评估工具，与预后有较好的相关性。癌症患者往往有各种内科合并症，如使用蒽环类化疗药物就需要评估患者的心脏功能。这些评价的主要目的在于评价抗癌治疗的耐受性和风险，综合评估预期疗效的价值。如果一位患者合并一种比癌症还要威胁生命的疾病，如急性大面积心肌梗死，显然抗癌治疗决策因之有所不同。
如果并非初治的病例，也需要尽可能地对治疗手段的细节及疗效、毒副反应做详细了解和记录。这些关键信息对后续治疗方案选择及患者临床表现的解释具有重要价值。

二、多学科协作诊治团队（MDT）构成
　　组建癌症的多学科协作诊治团队要求有业务水平娴熟的各种专业人才，这些人才组合可以提供全面的诊断、治疗和康复建议。MDT小组主要有三大类组成：
　　１、肿瘤学科的各亚专业的治疗专家
　　如肿瘤外科专家、放射治疗科专家、肿瘤内科或者小儿科专家，这些是小组的核心成员，根据各人的专业水平、兴趣及组织才能确定谁是这个小组的协调人。他们对各种主流治疗手段的疗效及副作用有深刻的理解，是做出最终治疗方案的决策者。
　　２、诊断技术专家：
　　癌症的评估依赖于病理学家及影像（内镜）专家。影像专家的作用不仅在治疗前分期评估上作用重大，而且也承担着疗效评估及监测复发的作用。例如MRI技术评估直肠癌的可切除性非常细致，在手术计划的制定中具有重要意义。由于介入治疗技术的发展，部分影像或者内镜专业医生掌握娴熟的经血管、腔道介入治疗技术及影像引导下的病灶消融技术，他们显然是多学科诊治尤其是肝癌诊治中非常重要的成员。
　　３、其他与肿瘤治疗相关的医学专业人员
　　例如：护士、营养师、药学人员、麻醉师、整形科专家、康复科专家、心理医生、生物治疗专家、中医药专家等。护士的作用贯穿于整个康复过程，是与患者接触最为密切的医学照护者。优良护理服务于改善患者就医体验至为关键，同时在健康教育、心理调适、随访等方面作用甚大，而且也是医疗服务安全的重要保障。
　　４、非医学专业的健康服务提供者，如陪护人员、社会服务工作者、患方代表等。需要强调的是，陪护人员不仅是患者饮食起居的照护者，也是患者病情的持续观察者。虽然他们很少是受到专业训练的，但常常可以提供一些关乎病情的细节性信息。而在透明医学及参与医学盛行的人文背景下，准许患方代表加入治疗决策也正日渐被专业医生所接受。
　　MDT模式无疑是当代肿瘤诊治领域一个非常有意义的变革，其组织形式、操作流程、随访制度都值得进一步探讨。网络远程形式使得一些优质资源的使用度得以最大化，而数据库建设则为巨量信息提供了一种高效的管理模式。而秘书制度的常态化，则有利于MDT运行效率的提高。

三、多学科协作诊治的原则
　　很显然，多学科协作诊治是一种基于多学科分割的局面下以最终改善患者癌症相关性健康状态为目标的整合式医疗服务。为保障这一由不同学科人员组成医疗组高效科学地做出决策，就需要在讨论程序中遵循一定的原则：
１、充分了解疾病情况及患者健康状态，治疗决策应考虑患者意愿。
在制定治疗计划之前，应首先明确患者的机体状况如何及肿瘤的生物学行为。根据癌症的是否局限性还是播散性的特点来制定治疗计划，治疗前应充分考虑患者的临床获益且及治疗风险，并充分获得患方的理解与支持。
２、基于对癌症生物学理解，确定预期目标及相应的的治疗方案。
癌症疾病的治疗目标的设定及最终的治疗决策，应充分考虑到其生物学行为。治疗目标大致分为根治性治疗、潜在可根治性治疗、姑息治疗三种，治疗目标设定后应有计划地按顺序实施治疗方案，并能密切观察病情变化做出适时调整。  
 
四、癌症MDT模式现状
就现实而言，MDT显然是一种奢侈的医疗服务。临床实践中，并非是每个患者都需要MDT，即使开展MDT也并非一定需要全套专家均参与。虽然MDT在一些医学中心已经开展较长时间，但我国与国际水准尚存在较大差距。目前一些大型医院已经建立了单病种首席专家负责制，但在普通的综合性医院组织MDT尚存在技术上的困难。如确需MDT，建议患者转往有条件的专科医院，或者邀请本领域合格专家会诊。由于医疗资源的有限性，即使在国内一线肿瘤中心也是选择部分病例进入MDT程序，或者以特诊的形式由家属提出申请。显而易见的是，MDT的价值已经被肿瘤界认识，这显然是现有技术条件下提高疗效的一个重要途径。
<结语>：在癌症治疗领域，对治疗方案的精益求精是肿瘤专科医生和患者的共同追求。多数治疗手段本身具有致残、毁损及有毒有害的特点，MDT原则不仅有助于最大限度地优化诊疗方案，而且是避免不必要治疗伤害的重要保障。在严谨的治疗决策中，任何固执与狭隘的思想往往会对患者本已艰难的处境造成不必要的伤害，这些情形已经一再被医学界一度热议的“过度医疗”案例所披露。