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程序的重要

已有 4414 次阅读 2012-9-25 07:21 |系统分类:观点评述| 安全, 程序, 检查清单

国人喜欢玩小聪明,有时小聪明能提高自己办事的效率,但小聪明也带来许多风险与麻烦。那些看似“呆板”的程序,却有其不可替代的重要作用。

 

复杂的生产系统,往往由许多小的单元组成的,它们同时工作,有些复杂的系统,只要有一个工作单元出现问题,就要将整个系统停下来,修复或更换损坏的小的工作单元后才可以重新启动,而复杂系统的停机及重新启动,会导致生产系统的重大损失。为了使复杂系统启动后,能稳定连续运行,启动前的检查与预维修就显得特别重要。我在表面活性剂磺化厂负责组织生产时,由于磺化厂生产时,有几十台各种泵,风机,自动阀门,各种检测仪表同时工作,有时一台设备发生故障,就会导致系统的停车,在吃了几次亏后,痛定思痛,我建立了“开机前检查清单”,并要求开车前严格按照开机前检查清单的要求走一遍,发现问题在开车前就给予解决,从而大大提高了系统的可靠性。

 

1993年我国的民航因各种空难一共损失了六架民航飞机,伤亡近千人。后来事故原因调查结果表明,差不多都是可以避免的事故,且人为操作故障为主。国内有一本书专门对这六起空难事故做了调查分析。如有一种故障,当飞机起飞离开地面后,需要操作时才发现控制机翼的活动部分被冰冻卡死了,飞机因而失去控制,一头砸下来。按道理,这种故障是完全可以在飞机起飞之前检查出来,并在地面采取相应的措施,就不会发生这种重大的机毀人亡事故,问题的关键就是不按程序办事。那时也有起飞前检查清单,但很多飞行员都觉得没必要呆板地按清单要求一条条检查,制度也没有强制措施,从而造成了飞行事故频发。

 

为了防止人为安全事故的再次发生,民航管理部门提出了严格的程序要求。起飞前的检查,必须由二位飞行员一位读出,一位应答,且留有录音为证,若飞行正常,即使没有安全事故,但发现没有起飞前检查的应答录音,都认为严重违规,必须作重大事故处理。后来发展到飞行前的检查,配合机场地面专职人员的观察。现在有坐飞机经验的人都知道,飞机在进入跑道起飞前,会停下来,机翼做各种动作,检查一会后,地面上有1-2名地面检查人员,头带耳塞,用肢体语言表示飞机的各种状况,最后打出“平安祝福”的横幅,这时,飞机就正式进入了排队起飞的阶段了。

 

本人见证过一次飞机起飞前的检查。大型飞机为确保安全,防止劫机,是不允许无关人员进入飞行驾驶舱的。而小型的直升机,并没有分隔驾驶舱,乘客完全可以看到飞行员是如何驾驶操作的。为了寻找更好地解决海上油田采出水对海洋的环境污染问题,我有幸坐直升飞机去海上石油钻井平台的机会。那直升机虽然只能乘坐不到十人,但也配了二个飞行员,起飞前,一位飞行员拿起了一张16开的,并经“过塑”处理的纸,开始一个读出,一个检查。我描了一下那张纸,就是“起飞前检查清单”。因为我写过“开机前检查清单”,虽然内容不相同,但有许多相似之处,就感到特别亲切。

 

严格地执行这种“呆板的程序”,虽然起飞前多花了几分钟,但这么多年来,引发重大伤亡的空难几乎没有了,从一年六起,降到多年来,差不多每年都是零起,由此可以看到,“程序”是多么的重要!

 



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