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2015 年急腹症基本临床实践指南解读

已有 4720 次阅读 2017-8-15 07:39 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述

2015 年急腹症基本临床实践指南解读

2015 年急腹症基本临床实践指南解读

急腹症是急诊科常见急症，涉及多个学科，有些急腹症病情轻微不危及生命，有些急腹症病情凶险，处理不及时则会危及患者生命。基于缺乏足够的临床循证医学证据或临床指南作为指导，急腹症的诊治往往依赖于医生的直觉和经验，因此， 2012年日本腹部急救医学学会与其他 4 个医疗团体（日本放射学会、日本初级保健协、日本妇产科协会、日本血管外科协会）开始编写该项指南，并于 2015年发表。作为首个英文急腹症管理指南，旨在通过为临床医师提供医学实践指南来提高医疗质量和疗效，改善急腹症患者预后和生活质量。该指南只适用于成年非创伤性急腹症，共提出 108 个问题，对应产生了 113 项推荐意见。证据质量水平的确定采用牛津大学循证医学中心证据等级标准，证据水平分为 5级，推荐强度依据证据的质量、患者的喜好、风险和收益、成本预算等分为： A：强推荐应用，证据强烈，可预期到明确的临床有效性； B：建议执行，证据是中等或较强，有效性证据不足； C1：证据不足，但可以考虑执行，可能有效； C2：科学证据不充分，不推荐，证据不足以支持或否认有效性； D：不可接的，有证据否认有效性或显示有害。以下从 6 个方面对此加以解读。
1 急腹症的识别
急腹症是指腹腔内病变，包括腹外、胸部和系统性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于一个星期，可能需要紧急干预，如手术。腹部疼痛往往来自消化系统疾病，但也可能是由腹外疾病引起的。急诊室收治患者中约 5% 以腹痛为主诉（ 4 级）。急腹症的病因包括急性阑尾炎、胆石症、小肠梗阻、输尿管结石、胃炎、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、憩室炎、产科和妇科疾病等。女性经常引起急性腹痛的疾病包括肠梗阻、盆腔炎、卵巢扭转、卵巢出血、急性胆管炎、急性胆囊炎、输尿管结石、消化性溃疡、胃肠道穿孔和急性阑尾炎，发病率与年龄和病因有关。除既往常见的急腹症外，近些年因血管性疾病导致的急腹症明显增多，如腹主动脉瘤、肠系膜动脉闭塞、非阻塞性肠系膜缺血、主动脉夹层破裂等，并且死亡率（ 2 级）较高。急腹症伴生命体征异常和肠绞窄肠坏，也被认为是不良的预后因素（ 3 级）。不良预后因素还包括：老年，一般情况不佳，类固醇的使用（ 3 级），呼吸循环功能障碍，高急性生理与慢性健康评分（ APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭估计评分（ SOFA）、 POSSUM 或 E-PASS 评分（ 3 级），美国麻醉师协会（ ASA） Ⅲ—Ⅳ级（ 3 级），器官衰竭（ 3 级）和近期有侵入性外科手术（ 3 级）。对急腹症的定义及常见病因的了解有助于急腹症的识别。
2 急腹症的初步处理流程
推荐采用两步法。步骤 1：检查生命体征和气道（ A）、呼吸（ B）、循环（ C）、意识（ D，中枢神经系统异常）。对于病情稳定者直接进入步骤 2。对于生命体征和 A、 B、 C、 D 异常者，应紧急治疗、处理，包括气道保护或通气治疗（给氧）、建立静脉通路（快速输液）、进行紧急检查（便携式胸部 X 线检查、心电监护、腹部超声和 CT 检查）。在稳定生理状态的同时要进行病史采集和最基础的检查，做出初步诊断，区分超突发性疾病（ 急性心肌梗死、腹主动脉瘤破裂、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞）与突发性疾病（肝癌破裂、宫外孕、缺血性肠病、严重急性胆管炎、腹膜炎伴脓毒症休克），并决定是急诊手术或放射性介入治疗还是转 ICU。难以进行紧急检查或救治时，患者在紧急处理后应转院治疗。步骤 2：根据病史与体格检查进一步评估病情。当生命体征稳定时，应依据病史和腹部检查情况决定急诊手术或放射性介入治疗是否必要。急性腹痛发病突然或疼痛进行性加重者，常需手术治疗。实验室和影像学检查有助于判断临床情况（出血、器官缺血、弥漫性腹膜炎、急性腹腔脏器炎症等）是否需要紧急手术（ 4 级， A）。
3 重视病史采集和体格检查
病史采集和体格检查对于急腹症的诊断及病情评估至关重要。
3.1 病史采集掌握腹痛的性质和特点是每位接诊医生的基本功，不要因为仪器设备检查而忽视病史采集。要对腹痛的部位及特点、伴随症状（疼痛、迁移、突然发作、日益严重、伴呕血或便血、呕吐、腹泻或便秘）以及过敏史、用药史、既往腹部疾病史、饮食、育龄期妇女生育史进行评估（ 2 级， A）。对疼痛剧烈和生命体征不稳定的患者，如果没有足够的时间完成详细而完整的病史采集，可以通过一个简短的医疗病史采集（如“SAMPLE”）来区分病例是否要求紧急处理（ 4 级）。此外，“ OPQRST”［ O （发病）， P （缓解 / 诱因）， Q （性质 / 程度）， R（部位/放射），S（相关的症状），T（持续时间）］也被推荐作为一种系统和全面的医学病史采集法（4级）。所有腹痛的患者应询问目前用药情况（2级，A），特别是非甾体抗炎药和类固醇激素的类型和剂量。研究显示，使用非甾体抗炎药者上消化道出血或穿孔的风险增加了3.8倍。此外，类固醇激素的使用还会掩盖急腹症的症状和体征（3级）。一般说来，疼痛的严重程度与疾病严重程度相关，如果随着时间的推移腹痛加重，通常需要进行手术干预（5级）。严重的持续超过6小时的腹痛是手术干预的指征（5级）。
3.2体格检查体格检查包括评估患者的一般状况、生命体征、疼痛严重程度、是否需要急诊手术。腹部体格检查包括视诊、听诊、触诊和叩诊。胸部、背部、直肠和泌尿生殖系统应按规定检查（5级，A）。第一印象（表达、肤色、呼吸、仪表等）可能会提供有关疼痛部位和腹膜刺激征的信息，这些信息对判断腹痛的紧迫性和严重性可能有用（3级，B）。呼吸急促提示肺炎、心肺功能衰竭和菌血症的可能性大（2级）。心动过速、低血压和体温与疾病严重程度和预后相关（3级）。因此，急腹症患者都应测量生命体征（A）。触诊时患者闭眼，非器质性疾病可能性大（闭眼征；敏感度33%，特异性93.5%，2级）。浅触诊必须确认是否存在肌肉防护、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征（2级，A）。深部触诊时检查是否有器官肿大或腹腔肿块（2级，C1）。主动脉搏动的宽度而不是强度可用于诊断腹主动脉瘤。腹主动脉的触诊不会增加破裂的风险（2级）。右季肋部触及肿块对急性胆囊炎诊断的敏感性和特异性分别为21%和80%，Murphy征的敏感性和特异性分别为65%和87%。超声Murphy征优于前两种体征（2级）。急腹症时可通过叩诊明确有无叩击痛和腹水（2级，A）。
腹膜刺激征提示腹膜炎（2级，B），腹膜炎时出现反跳痛和叩击痛的概率相当，叩击痛阳性时，不一定引起反跳痛（ 3 级， C2），而且反跳痛检查会增加患者痛苦，故推荐使用叩击痛来评估腹膜炎（ 3级）。一般来说，胃肠道穿孔时腹膜刺激征较为敏感，但是在70岁以上老年患者中，仅21%能观察到肌紧张（4级）。当临床疑诊为腹膜炎或肠系膜血管疾病时，建议进行影像学检查（5级，B）。
腹壁压痛试验可用于腹壁疼痛或心理性腹痛的诊断和腹腔内病变的排除（4级，C1）。当腹壁压痛试验阳性时，则须排除腹部壁肌血肿（4级）。如果蠕动的声音传导良好，在单一的位置听诊已足够（4级，C1）。急腹症患者的肠蠕动经常无法听到，不建议多部位听诊或延长听诊时间（5级，C2）。
4 合理检查
4.1实验室检查急腹症涉及的实验室检查项目很多，为了在第一时间内本着准确、不盲目追求全面的原则，应首先通过病史和查体得出第一印象，进而选择合适的实验室检查项目。即使近些年推出的床旁快速检验项目，也要先了解针对什么样的急腹症患者更合适。
2006年美国NHAMCS数据显示，腹痛患者最常进行的血液检查是全血细胞计数（34%）、血尿素氮或肌酐（20.1%）、电解质（19.1%）、心肌酶（19%）、肝功能试验（11.5%）（2级）。降钙素原在诊断非穿孔性阑尾炎时并不优于C反应蛋白和白细胞计数，但在穿孔阑尾炎和阑尾脓肿形成及评估急性胰腺炎和腹膜炎的严重程度时，诊断价值更大（2级，B）。碱剩余、pH值和血清乳酸的检测对休克和肠缺血的诊断很有意义，临床高度怀疑这些疾病时常需血气分析检测。入院时血清乳酸水平＞2.5mmol/L提示预后不良（1级）。在肠缺血或扭转早期，血清乳酸水平可能不会增加，因此不应作为初始诊断标记物。此外，灌注阻断的肠扭转病例，即使存在肠缺血，血清乳酸水平也可能不会增加。此时需进行增强CT来评估。增强CT可以观察肠扩张情况、肠壁厚度、肠系膜充血和腹水量，在急腹症的诊断中比其他标记物更有价值。血气分析特别是血清乳酸水平是急腹症诊断过程中一项简单易行和实用的方法。严重肝功能不全患者可观察到静脉-动脉血清乳酸差值变大（3级）。
尿液分析：尿人绒毛膜促性腺激素的测定在妊娠诊断中常用。尿胆色素原测定用于急性卟啉病的诊断。尿的定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断（3级，B）。
4.2影像学检查腹部X线片检查因为简单、易行、低投入、低成本，可获得整个腹部的图像，已成为急腹症的一项常规检查，然而其诊断价值有限，只有10%～20.4%的急腹症患者腹部X线检查有异常（2级），对急腹症病因诊断的敏感性极低，仅约30%（3级）。腹部X线片检查可观察到肠内外气体、钙化和软组织肿块，对肠梗阻、胃肠道穿孔、泌尿系结石、异物的诊断较为实用（2～3级），而对消化道出血、消化性溃疡、阑尾炎、憩室炎、急性胰腺炎、尿路感染、非特异性腹痛和盆腔疼痛的诊断价值低（3级）。当怀疑为胃肠穿孔或胸部疾病，如肺炎、心包炎、心肌梗死和肺栓塞，可能出现急腹症样症状时，应考虑胸部X线摄片（3级，B）。立位腹平片因肝脏非透过区的影响，腹内游离气体的诊断是具有挑战性的。但立位胸部X线平片上则很容易发现游离气体。推荐胸部X线摄片用于腹腔游离气体的诊断（4级）。
超声检查被推荐用于急腹症的筛查，尤其在怀疑腹主动脉瘤破裂或胆囊炎时。在孕妇、青年女性或儿童等不宜接受放射线暴露的人群中推荐（2级，A）。当生命体征不稳定的患者搬运存在风险，不能行CT检查时，可以行床边超声检查。超声可用于急性阑尾炎、憩室炎、主动脉瘤破裂、胆道疾病（如胆石症、急性胆囊炎）、急性尿道疾病（如肾积水或肾结石）、妇产科疾病的诊断（3～5级）。此外，超声还适用于胃肠道穿孔、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、肠系膜动脉闭塞、肠梗阻的诊断（4级）。还可能用于腹水及腹腔积血的快速评价，以及下腔静脉血管内容量的评估（5级）。
CT检查可用于所有急腹症患者（2级，A）。CT在急腹症诊断中的敏感性为90%。实验室检查往往不能反映老年人急腹症的潜在病因。研究发现75岁以上老年急腹症患者，有或没有临床和实验室检查数据，其CT诊断的准确率都无明显变化。因此，一些研究已经提出了无需等待实验室数据，即可应用CT对急腹症进行诊断，以更早展开治疗（3级）。CT对肠缺血、胃肠道穿孔、急性阑尾炎、憩室炎、胆道结石与急性胰腺炎等诊断价值高。CT检查结果没有异常时，上述大多数疾病均可基本排除。成人疑似急性胰腺炎与消化道疾病如憩室炎、胃肠道穿孔、肠梗阻、肠缺血时，推荐进行增强CT检查。影像学检查的选择根据病因的不同而不同。超声最适用于评估胆囊是否存在胆道疾病。对于急性阑尾炎，增强 CT 可靠性更高，特别是穿孔性阑尾炎（ 3 级）。孕妇辐射暴露小于50～100mGy时，胎儿畸形与中枢神经系统疾病的发生率没有增加（3级）。据报道，行腹部CT时胎儿的辐射剂量平均为8mGy，最大为49mGy（3级）。因此，在利大于弊的情况下，即使在妊娠期，CT相关的辐射暴露也是可以接受的。超声和CT不能明确诊断的或妊娠期妇女的肝胆疾病和妇科疾病引起的急腹症，可以考虑MRI检查（2级，C1）。MRI可与CT结合使用检查妇科疾病，如盆腔炎、异位妊娠、卵巢扭转、卵巢出血等。虽然妊娠的任何阶段均没有MRI检查的禁忌，但其在妊娠早期的安全性尚未完全确立，应首选超声检查。超声诊断未能明确时，可考虑非增强型MRI（2级，C1）。
急诊血管造影：若怀疑为非梗阻性肠系膜缺血与动脉性腹腔出血造成的疼痛，诊断时需行急诊血管造影（4级，A）。肝癌破裂、肠系膜上动脉血栓栓塞、非梗阻性肠系膜缺血、急性胰腺炎时可能需要急诊血管造影以留置导管注药控制出血（4级，B）。主动脉夹层与动脉瘤时可能需要急诊血管造影以放置支架或弹簧圈栓塞，消化道出血内镜不能控制出血时可能也需要急诊血管造影（4级，B）。
5 急腹症的初始治疗
急腹症的初始治疗与病情评估密切相关。对于危及生命的急腹症要紧急处理，对于病情相对稳定的急腹症要判断有无进行手术的必要性，同时关注患者的全身情况，给予对症治疗（两步法）。早期对患者给予镇痛剂，缓解疼痛，有利于病情的观察。与感染相关的急腹症早期使用抗生素治疗。急性腹痛患者常有脱水和食欲减退，液体摄入量减少，同时由于恶心、呕吐和腹泻，以及发烧出汗而使水排泄增加。当腹腔感染时，即使循环动力学稳定，亦推荐［外科感染学会（SIS）和美国感染性疾病学会（IDSA）指南］立即启动输液初始治疗（3级，A）。稳定的循环动力学对休克病例极为重要（5级，A），在失血性休克或腹腔感染引起的脓毒性休克，应快速输液（必要时输血）稳定循环动力学（5级）。应使用晶体溶液，如林格溶液（1级，A）；不推荐使用羟乙基淀粉（1级，D）。与晶体溶液相比，白蛋白制剂并没有降低患者死亡率或不良事件的发生（1级），而且成本较高。需要大量输液或有低蛋白血症患者可考虑白蛋白制剂（1级，C1）。输血应在血红蛋白低于70g/L时实施，目标为血红蛋白升至70～90g/L（1级）。镇痛剂的使用：无论病因，在明确诊断之前，推荐早期使用镇痛剂。无论疼痛严重程度如何，建议静脉给予1000毫克对乙酰氨基酚（1级，A）。静脉麻醉性镇痛药应按疼痛严重程度给予。抗痉挛药，如丁溴东莨菪碱可作为一种绞痛的辅助治疗，而不是腹痛的首选药物（1级，A）。吗啡、阿片类药物如芬太尼（1级，A）、拮抗镇痛药如喷他佐辛和丁丙诺啡在急性腹痛时也可考虑使用（2级）。非甾体类抗炎药缓解胆绞痛和阿片类药物一样有效，可首选（1级，B）。
抗生素的使用：当怀疑或诊断腹部感染时，应采取血培养和应用抗菌药物（3级，A）。急性腹部感染所致的感染性休克，应在1小时内给予抗生素（3级，A级）。当进行手术时，应在手术前给予额外的抗菌药物以预防手术部位感染（2级，A）。
6 关注老年患者急腹症
老年急腹症患者多合并血管性疾病和（或）其他并发症，易使病情复杂化且更加凶险，同时老年急腹症患者相关症状和体征可不典型，腹部体格检查和化验室检查结果往往不能反映病情的严重程度，对手术指征和预后的判断以及明确诊断具有挑战性（3级）。老年患者弥漫性腹膜炎的死亡率和发病率也更高（2～3级），非甾体抗炎药导致的上消化道出血或穿孔的风险增加比年轻人更明显（1级）。老年患者的腹痛经常需紧急住院和手术干预（3级），死亡率也随着年龄的增加而增加。死亡风险增加的相关因素包括“腹部X线片示腹腔游离气体”、“年龄大于84岁”、“影像学检查明显异常”、“白细胞增多” （3级）。因此，对老年患者急腹症要给予更多的关注，腹部CT检查有助于老年患者急腹症的诊断及治疗（3级，B）。
此外指南还就教育培训能否改进医生对急性腹痛的诊断和管理技能进行了评价。Meta分析发现，对急腹症的诊断和管理缺乏经验的医护人员，采用结构化数据收集表格、实时计算机辅助决策支持、以计算机为基础的教学软件包中的任何一种方式，都可改进其诊断准确性和决策制定（3级）。计算机辅助决策系统可使急腹症的诊断精度提高17.25%（1级）。因为急腹症涉及科室多，病因复杂，症状多变，误诊和漏诊率较高，加强对年轻医生的相关培训，形成正确的临床思维实属必要。作为日本医疗体系制定的综合性急腹症管理指南，该指南很大程度上体现了日本医疗系统的特点，如患者送达医院比较方便，在急诊室容易进行超声、多层螺旋CT甚至MRI检查。随着我国社会经济的发展，与其存在的差距日益缩小，发达国家的指南对我们的可借鉴性也日益增强。熟悉和借鉴其在急腹症诊治中的正确理念，包括重视急腹症患者病情严重程度的评估和处理流程、合理应用辅助检查以及避免初始治疗误区等，对于提高我国急腹症的诊治水平、合理使用医疗资源、控制急腹症诊疗费用的增长不无裨益。