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中国女性心血管疾病预防专家共识

已有 2046 次阅读 2017-7-8 12:47 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述

心血管疾病（ＣＶＤ）是威胁我国女性健康的头号杀手，尚未得到足够重视。中国女性占全世界３５亿女性总数的１／５，健康促进和慢病防控工作面临严峻挑战。女性ＣＶＤ的病理生理学特点、临床表现、疾病诊断、药物代谢和防治策略在有些方面有别于男性，需要特别关注。中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会和中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组组织相关专家制定“中国女性心血管疾病预防专家共识”，旨在加强并推动我国女性ＣＶＤ的防控工作。
一、我国女性ＣＶＤ流行病学
ＣＶＤ是导致我国女性死亡的主要原因，其患病率、死亡率逐年增加。我国死因监测数据显示：女性ＣＶＤ死亡率呈持续增加趋势，从２００４年的２２５.１６／１０万升至２０１０年的２４５.０８／１０万，平均每年上升１.５６％；其中缺血性心脏病死亡率增加幅度最大；女性ＣＶＤ死亡占总死亡的构成比大于男性（２０１０年，４４.３３％比３８.２４％）［１］。２０１５年我国人口的预期寿命为７６.３４岁，其中女性的预期寿命为７９.４３岁［２］。在我国女性心脑血管疾病死因中，卒中是缺血性心脏病的１.５倍（２０１０年，１３１.２３／１０万比８６.１３／１０万）［３］。瑞典对１００８０２例非瓣膜病心房颤动患者的研究显示，女性发生缺血性卒中的风险高于男性（每年６.２％比４.２％， P ＜０.０００１）［４］。加拿大对≥６５岁的３９３９８例男性和４４１１５例女性心房颤动患者研究显示，老年女性卒中风险高于男性［５］。女性心房颤动患者应用华法林抗凝治疗获益更大［６］。２００２年中国居民营养与健康状况调查显示，１９９１年至２００２年，女性高血压患病率由１０.２％增加至２５.８％［７］。２０１０年我国疾病预防控制中心（.ＣＤＣ）对３１个省市９８５４８名１８岁以上居民随机抽样调查显示，女性高血压患病率为３１.８％，５０岁之后女性高血压患病率快速增长，并超过男性［８］。我国３５～５９岁人群中，经年龄调整的女性高胆固醇血症患病率由２０世纪８０年代初的１９.２％上升至１９９８年的３１.７％。２００７年对１００５４名北京社区居民的调查显示，高胆固醇血症患病率女性高于男性（１２.３５％比７.３２％）［９］。亚洲心血管病国际合作（ＩｎｔｅｒＡＳＩＡ）研究中，我国女性高胆固醇血症的知晓率、治疗率和达标率分别为７.５％、１.９％和１.５％［１０］。２０１０年ＣＤＣ的调查显示，女性糖尿病患病率为１１.０％［１１］。随着年龄增长，我国女性糖尿病患病率增加趋势高于男性，６０岁以上女性患病率高于男性（２０.８％比１８.３％）［１２］；糖尿病发生冠心病的风险在女性是非糖尿病同龄患者的８倍，男性仅为３倍［１３］；２型糖尿病女性死于冠心病的风险比男性高５０％［１４］。代谢综合征女性较男性发生卒中的风险更高［１５］。

吸烟及被动吸烟是我国ＣＶＤ的重要危险因素。尽管我国女性的吸烟率（２.４％）远低于男性（５２.９％）［１６］，但对我国４５～６５岁女性研究显示，４５.７％的女性被动吸烟［１７］。对上海６０３７７名４０～７０岁女性的调查显示，因丈夫吸烟导致二手烟吸入的女性，发生卒中的风险随丈夫吸烟量及吸烟年限的增加而升高［１８］。因此，被动吸烟对女性健康的危害应引起高度重视［１９］。我国青少年女性吸烟上升趋势明显，危害需特别关注［２０］。

女性的初潮、妊娠、绝经等与ＣＶＤ的发生发展密切相关。孕妇高龄、体重异常及妊娠合并高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺功能亢进症、风湿免疫病等，或发生子痫前期、围产期心肌病、羊水栓塞等使孕产期心血管事件的发生率明显增加。研究显示，先兆子痫患者妊娠后５～１５年发生缺血性心脏病、卒中及深静脉血栓的风险加倍［２１］，终生心血管事件的风险明显增加［２２］。口服小量避孕药使女性卒中的风险增加１.４～２.０倍［２３］。绝经是女性独有的ＣＶＤ危险因素。心脏与雌／孕激素替代治疗研究（ＨＥＲＳ）提示，绝经期女性使用雌激素增加血栓栓塞的风险［２４-２５］。雌激素治疗１年内发生静脉血栓的风险增加［２６］。妇女健康行动（ＷＨＩ）为健康女性绝经期后冠心病一级预防的大规模随机对照研究，结果显示雌激素替代治疗增加ＣＶＤ风险，使乳腺癌发病率增加［２７］。英国研究显示，口服雌激素增加卒中风险，而使用雌二醇透皮贴不增加卒中风险［２８］。焦虑和抑郁是女性常见的精神疾患并影响ＣＶＤ的预后。在心肌梗死相关可变危险因素５２国研究（ＩＮＴＥＲＨＥＡＲＴ）中，社会心理风险因素与女性心肌梗死（ＭＩ）明显相关［２９］。抑郁症是发生心血管事件和死亡的重要危险因素，女性患病率是男性的两倍［３０］。急性心肌梗死年轻患者抑郁症状（ＶＩＲＧＯ）研究显示，抑郁症是女性早发ＭＩ的强预测因子，与中青年女性发生ＭＩ和心源性死亡密切相关［３１］。女性冠心病合并抑郁症更容易发生心绞痛，远期死亡率增加［３２］。糖尿病患者抑郁症的患病率高。护士健康研究（Ｎｕｒｓｅｓ′ ＨｅａｌｔｈＳｔｕｄｙ）提示，有抑郁病史的女性卒中风险增加［３３］。女性可因焦虑、抑郁或情绪应激引起胸痛、胸闷、心悸、出汗、血压升高、心率增快等症状，加之易出现心电图非特异性ＳＴ- Ｔ改变，而被误诊为冠心病并导致过度使用冠状动脉ＣＴ等高成本医疗资源。女性ＣＶＤ的临床表现、疾病诊断、药物代谢等均存在一些特殊性。女性心绞痛症状可能不典型，超过半数的女性发生急性ＭＩ前无胸痛症状［３４］。同时，女性常见心电图非特异性ＳＴ- Ｔ改变，运动心电图试验假阳性率高于男性［３５］。鉴于年轻女性对ＣＴ所致癌症风险高于同龄男性及老年女性，如无明确心血管危险因素及适应证，应避免过度使用冠状动脉ＣＴ或冠状动脉造影检查。
二、ＣＶＤ危险分层及评估［３６-３７］
建议根据女性ＣＶＤ危险因素及危险分层制定个体干预措施。对于曾发生先兆子痫、代谢综合征或存在抑郁焦虑等精神心理异常的女性，应监测相关危险因素，以识别高危人群并及早干预。
１.高风险：存在≥１个高危因素为高风险。临床诊断冠心病、脑血管病、糖尿病、主动脉瘤、外周动脉疾病、慢性肾脏病（３Ｂ期及以上）或１０年心血管疾病预测发病风险≥１０％（动脉粥样硬化性心血管病危险评估，见图１）。

２.存在风险：即存在≥１个主要危险因素。高血压或正在治疗的高血压、血脂异常或正在治疗的血脂异常、吸烟、不良饮食习惯、缺乏体力活动、肥胖、代谢综合征、血糖异常和／或糖耐量异常、亚临床动脉粥样硬化（如冠状动脉、颈动脉斑块或颈动脉内中膜增厚）、运动试验运动耐量差（运动过程中因呼吸困难、面色苍白、头晕、疲劳、胸痛及中枢神经系统症状如头痛、视物模糊、晕厥等不能坚持运动）和／或停止运动后心率恢复异常（运动试验时最高心率与恢复期的第１分钟内心率的差值＜１８次／ｍｉｎ）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、一级亲属早发ＣＶＤ史（男性＜５５岁，女性＜６５岁）。
３.理想健康状态［３６］：符合以下全部条件：未经药物治疗血压≤１２０／８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）、ＴＣ＜５２ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）、空腹血糖＜５.6 ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）、ＢＭＩ１８.５～２４.０ｋｇ／ｍ２、不吸烟、每周至少坚持１５０ｍｉｎ中等量体力活动（代谢当量为３～６ＭＥＴｓ的活动量）、保持良好饮食习惯。
三、防治建议
加强女性ＣＶＤ及相关危险因素的防控，对保持女性健康状态、减少ＣＶＤ的危害有重要意义。
（一）生活方式治疗
推荐坚持健康生活方式，改变不良生活习惯。建议参考２０１６年中国居民膳食指南［３８］。
１禁烟：建议女性不吸烟并避免吸二手烟，吸烟患者接受戒烟指导，及早戒烟。
２限酒：妊娠期、哺乳期禁酒。建议有饮酒习惯的女性，每天酒精量不超过１５ｇ（约为５０度白酒３８ｍｌ、３８度白酒５０ｍｌ、葡萄酒１５０ｍｌ或啤酒４５０ｍｌ）。酒精量（ｇ）＝饮酒量（ｍｌ） ×酒精含量

３饮食：食物多样，谷类为主；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋（不扔蛋黄）、瘦肉；少盐少油，控糖限酒。推荐每天摄入至少５种不同的水果、蔬菜，鼓励摄入全谷类、富含植物甾醇及高纤维食物；鼓励摄入脱脂或低脂奶；每周摄入海产品２５０ｇ以上，孕妇、乳母及儿童应避免摄入汞污染的海产品；限制饱和脂肪、反式不饱和脂肪、胆固醇、盐（＜６ｇ／ｄ，包括调味剂及成品食物）及糖（包括含糖饮料及高糖食品）的摄入。
４运动：推荐坚持每天３０ｍｉｎ、每周至少１５０ｍｉｎ的中等强度有氧运动。运动方式可选择步行、慢跑、骑车、游泳、健美操、跳舞等。每周至少进行２ｄ抗阻运动训练。对于需要减重的女性，建议每日进行６０～９０ｍｉｎ中等强度运动。应根据年龄、体重、身体状况等选择合适的运动方式及强度。
５体重：通过控制饮食、有氧运动及行为训练维持或减轻体重，保持ＢＭＩ在１８.５～２４.０ｋｇ／ｍ２，腰围＜８０ｃｍ。
６心理健康：减轻精神压力，减少心理应激，保持乐观心态及良好睡眠。
（二）主要心血管危险因素的干预
１血压：

【理想状态】通过保持健康生活方式使血压≤１２０／８０ｍｍＨｇ。【存在风险或高风险】血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ或动态血压监测（ＡＢＰＭ）日间平均血压＞１３５／８５ｍｍＨｇ时，建议进行生活方式干预并使用降压药物。常用的５类降压药物［利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）、钙通道阻滞剂（ＣＣＢ）和 β受体阻滞剂］均可使用。【妊娠期高血压】轻度妊娠高血压或子痫前期患者，血压持续＜１６０／１１０ｍｍＨｇ时，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴重度高血压（收缩压≥１６０ｍｍＨｇ或舒张压 ≥１１０ｍｍＨｇ），或高血压合并妊娠收缩压≥１６０ｍｍＨｇ或舒张压≥１０５ｍｍＨｇ，推荐使用 α受体阻滞剂、ＣＣＢ等降压治疗，避免使用ＡＣＥＩ及ＡＲＢ。为保证胎盘灌注，不应过度降压［３９］。
２血脂：
【理想水平】通过保持健康生活方式达到ＬＤＬ- Ｃ＜２.６ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ），ＴＧ＜１.７ｍｍｏｌ／Ｌ（１５０ｍｇ／ｄｌ）及非ＨＤＬ- Ｃ＜３.４ｍｍｏｌ／Ｌ（１３０ｍｇ／ｄｌ）。【存在风险】生活方式干预同时使用他汀类药物，使ＬＤＬ- Ｃ＜２.６ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）、非ＨＤＬ- Ｃ＜３.４ｍｍｏｌ／Ｌ（１３０ｍｇ／ｄｌ）。【高风险】生活方式干预同时使用他汀类药物，使ＬＤＬ- Ｃ＜１.８ｍｍｏｌ／Ｌ（７０ｍｇ／ｄｌ），非ＨＤＬ- Ｃ＜２.６ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）。
３糖代谢异常及糖尿病：鼓励生活方式干预，糖尿病患者使用降糖药物，保持糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）＜７.０％，应避免发生低血糖。反复发生低血糖者ＨｂＡ１ｃ＜７.５％。
（三）药物干预［３３-３４，４０-４５］
女性体重较轻、内脏器官较小及药物代谢等存在性别差异，更易发生药物不良反应，应予关注。
１抗血小板药物：
【存在风险】年龄＜６５岁女性，不建议常规使用阿司匹林预防心脑血管病。年龄≥６５岁，如血压控制良好、风险评估获益大于胃肠出血及出血性卒中风险时，推荐使用小剂量阿司匹林（７５ｍｇ／ｄ或１００ｍｇ／隔日）［４６］。合并消化道肿瘤，如无禁忌证，推荐使用小剂量阿司匹林。
【高风险】建议使用阿司匹林治疗（７５～１００ｍｇ／ｄ），不能耐受者使用氯吡格雷（７５ｍｇ／ｄ）替代。
２抗凝药物［４７-４８］：慢性或阵发性心房颤动女性患者，≤６５岁、ＣＨＡＤＳ２＝０分或ＣＨＡ２ＤＳ２- ＶＡＳｃ＝１分，不推荐抗凝治疗。有卒中、短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）病史或ＣＨＡ２ＤＳ２ - ＶＡＳｃ评分≥２分时推荐华法林［国际标准化比值（ＩＮＲ）控制在２.０～３.０］或新型抗凝药（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）抗凝治疗。
（注：女性应用抗栓药物易发生出血合并症，建议首先进行血栓风险及出血风险评估，当获益超过风险时使用）

３β受体阻滞剂：如无禁忌，应作为女性冠心病患者的基本治疗药物。女性微血管性心绞痛患者使用 β受体阻滞剂可改善胸痛症状。左心室射血分数（ＬＶＥＦ） ≤４０％或有ＭＩ病史的心力衰竭患者，如无禁忌，应长期使用 β受体阻滞剂。应根据患者血压、心率、心功能、容量负荷状态及临床症
状调整 β受体阻滞剂剂量，逐渐增加至最大耐受剂量。通常，女性交感神经活性较男性高，静息心率和心率变异性高于男性，对 β受体阻滞剂更敏感。
４ＡＣＥＩ／ＡＲＢ：冠心病、心力衰竭或ＬＶＥＦ≤４０％的女性患者，如无禁忌，应长期使用ＡＣＥＩ，如不能耐受使用ＡＲＢ替代。糖尿病、慢性肾脏病患者，如无禁忌，应使用ＡＣＥＩ或
ＡＲＢ治疗。根据肾功能、血钾水平等调整ＡＣＥＩ／ＡＲＢ剂量，逐渐增加至最大耐受剂量。
５醛固酮拮抗剂：ＬＶＥＦ≤４０％、心功能Ⅱ ～Ⅳ级［纽约心脏协会（ＮＹＨＡ）心功能分级］或有ＭＩ病史的女性患者，如无禁忌，可在使用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ和 β受体阻滞剂的基础上联用醛固酮拮抗剂。需密切监测肾功能和血钾变化。

６他汀类药物：推荐存在ＣＶＤ风险和高风险的女性使用他汀类药物并达到相应治疗目标。女性肝脏细胞色素Ｐ４５０（ＣＹＰ）３Ａ４活性高于男性，更易发生药物间相互作用，使用他汀类药物后肝酶升高、肌病和肌溶解较男性常见。建议使用中小剂量的他汀类药物，如不达标或他汀类不耐受可联合依折麦布５～１０ｍｇ／ｄ。
（四）不推荐用于女性ＣＶＤ预防的药物

１不推荐雌激素及选择性雌激素受体调节剂（ＳＥＲＭｓ）用于绝经期女性ＣＶＤ的预防。
２不推荐补充抗氧化剂（例如维生素Ｅ、Ｃ、β胡萝卜素）、叶酸（无论是否联用维生素Ｂ６或Ｂ１２）、维生素Ｄ用于ＣＶＤ预防。
四、患者及公众教育

由于女性普遍对自身健康的关注度不足、社会经济条件较差、文化水平较低及不愿意用药等因素，部分患者未得到及时和规范的治疗。应认真评估和改善女性生活方式和医疗行为，促进女性通过自我管理（如饮食控制、血压／血糖监测）、互助督促等措施保持良好生活方式并坚持服药。患者及公众教育是女性ＣＶＤ防治的重要措施，提高女性的健康保健意识，增加对ＣＶＤ及危害的认识，对改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康具有重要意义。