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2017年美国胃肠病学会急性肝衰竭诊断和管理指南推荐

已有 2398 次阅读 2017-5-29 05:37 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| 美国, style, color

2017年美国胃肠病学会急性肝衰竭诊断和管理指南推荐

2017年美国胃肠病学会急性肝衰竭诊断和管理指南推荐

推荐意见１：对于急性肝衰竭（ＡＬＦ）患者，ＡＧＡ不推荐常规检测Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
注释：临床高度怀疑时，可以行Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病的相关检查，但需知其阳性预测值较低。虽然确诊Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病对于ＡＬＦ的治疗和预后均无影响，但有利于患者移植后的治疗以及对患者亲属的早期筛查。
Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病常规检测包括血清铜蓝蛋白、血清和肝脏铜定量、２４ｈ尿铜定量。但检测方法的假阴性率和假阳性率都很高，且缺乏在ＡＬＦ患者中有关评估Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病特异性检测方法诊断准确率的大样本研究。３项包括儿童和成人的病例对照研究报告了共３７例Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病和３２２例其他原因导致的ＡＬＦ患者。其中一项研究表明，血清铜＞２００ μｇ／ｄｌ的敏感度为７５％，特异度为９６％。另一项研究指出，在所有病例中尿铜均升高，但未报道灵敏度和特异度。
由于Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病在ＡＬＦ中占比极低，因此对其进行的所有相关检查很可能具有很高的阴性预测值以及很低的阳性预测值。而且，由于肝移植是Ｗｉｌｓｏｎ′ｓ病导致ＡＬＦ的最终治疗方法，其诊断并不可能改变对于ＡＬＦ的治疗方案。

推荐意见２：对于ＡＬＦ患者，ＡＧＡ推荐检测单纯疱疹病毒（ＨＳＶ），并给予相应治疗。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
ＨＳＶ感染的常规检测包括ＨＳＶ血清学检测和ＨＳＶＤＮＡ。ＨＳＶ是导致ＡＬＦ的罕见原因。４项病例研究评估了５１３例成人ＡＬＦ病例，仅１％患者ＨＳＶ血清学指标阳性。所以，几乎没有关于ＨＳＶ－ＡＬＦ诊断准确性或治疗的数据。关于诊断试验，其中一项研究中有４例患者由肝活组织检查／尸检证实为ＨＳＶ－ＡＬＦ，其中２例患者ＨＳＶＩｇＭ阳性，４例患者ＨＳＶＤＮＡ均为阳性。
在治疗方面，即便使用阿昔洛韦治疗，ＨＳＶ－ＡＬＦ预后仍然极差。但是，一项有关ＨＳＶ导致的急性肝炎的病例报告建议抗病毒治疗优于不抗病毒。从成本或发生不良事件的角度来看，使用阿昔洛韦治疗对患者并无不利之处。目前仅有１０例关于水痘带状疱疹病毒（ＶＺＶ）导致ＡＬＦ的病例报告。只有２例患者无免疫功能低下。对于ＶＺＶ的诊断或治疗，尤其在免疫功能正常的人群，目前尚缺乏可用于分析的数据。

推荐意见３：对于免疫功能正常的ＡＬＦ患者，ＡＧＡ不推荐对于所有患者常规检测ＶＺＶ。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）

推荐意见４：对于ＡＬＦ的妊娠女性，ＡＧＡ推荐检测戊型肝炎。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
虽然急性戊型肝炎病毒（ＨＥＶ）感染在世界其他地区较为罕见，但在某些地区较为常见。已在流行地区发现ＨＥＶ导致的ＡＬＦ（ＨＥＶ－ＡＬＦ）。ＨＥＶ－ＡＬＦ尤其常见于孕妇，且病死率高。５项来自印度的研究评估了孕妇中ＨＥＶ－ＡＬＦ的病死率，总体病死率为５６％（范围：３３％～７１％）。针对ＨＥＶ感染无特异性治疗方法。
肝移植是挽救ＡＬＦ患者生命的有效方法，但其本身会有显著的并发症和病死率。肝移植费用昂贵，而且患者需要终生服用免疫抑制剂。一部分ＡＬＦ患者可通过肝移植获益，但一部分患者也可自行恢复而无需肝移植。目前已存在帮助预测是否需要肝移植的预后系统。研究最好的两个分别是国王学院标准（ＫＣＣ）和终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）评分。

推荐意见５：对于ＡＬＦ患者，ＡＧＡ推荐使用ＭＥＬＤ评分而不是ＫＣＣ作为预后评估模型。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
注释：ＭＥＬＤ评分３０．５分（固定临界值）可应用于预后评估。较高的评分提示需要肝移植。８项研究对ＫＣＣ进行了评估，共纳入９６２例ＡＬＦ患者，其中４７％的患者死亡。预测病死率的敏感度和特异度分别为６１％（范围：４７％～７６％）和８６％（范围：６４％～９５％）［诊断优势比为９．５８，９５％可信区间（９５％ＣＩ）：４．７４～１９．３６］。６项研究对ＭＥＬＤ评分进行了评估，共纳入５２６例ＡＬＦ患者，其中５８％死亡。ＭＥＬＤ评分预测病死率的敏感度和特异度分别为７７％（范围：７０％～９２％）和７２％（范围：５６％～８５％）（诊断优势比为８．７９，９５％ＣＩ：５．１９～１４．８９）。ＫＣＣ与ＭＥＬＤ评分相比，ＫＣＣ特异度更高，ＭＥＬＤ敏感度更高。ＭＥＬＤ评分提供了提高特异度而不降低敏感度的机会，因此是最佳的。肝活组织检查在ＡＬＦ中的作用不确定。肝活组织检查可以提供更多的诊断以及预后信息，有助于决定是否行肝移植。但对于ＡＬＦ和凝血功能异常的患者，肝活组织检查出血和死亡的风险较大。

推荐意见６：对于ＡＬＦ患者，ＡＧＡ不推荐常规进行肝活组织检查。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
２项研究评估了ＡＬＦ中肝活组织检查诊断的准确性。其中１８％的患者肝活组织检查后更改了诊断。然而，没有关于更改诊断是否影响了治疗或结果的报告。４项研究评估了肝细胞坏死超过５０％对病死率的预测价值。当肝细胞坏死超过５０％，患者病死率升高３倍。尚无通过肝活组织检查的结果判断是否进行肝移植的有质量的相关数据。

推荐意见７：对于ＡＬＦ患者，ＡＧＡ推荐检测自身抗体。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
虽然自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）导致ＡＬＦ确切病例数不详，但ＡＩＨ并不是ＡＬＦ的常见原因。目前仍缺乏对ＡＩＨ导致ＡＬＦ的诊断试验和对皮质类固醇治疗应答的有质量的研究数据。一项研究表明，根据先前定义的诊断标准，９３％的ＡＩＨ患者自身抗体阳性。此外，接受皮质类固醇治疗的ＡＩＨ患者比不确定ＡＩＨ的患者预后要好。ＡＬＦ患者颅内压的增高与病死率的增加相关。尚不清楚是否或何时开始监测颅内压以及降低颅内压是否可降低病死率，如果可降低病死率，哪种降低颅内压的方法最好也不清楚。需要注意的是，颅内压监测会出现并发症。如果治疗无效，不推荐首先进行监测。此外，降低颅内压的方法也具有相关风险，在评估时必须考虑这一点。

推荐意见８：对于ＡＬＦ患者，ＡＧＡ不推荐使用经验性治疗方案降低颅内压。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
已进行的５项临床随机对照试验共纳入４１０例ＡＬＦ患者，分别评估中度低体温、高渗盐水、Ｌ－鸟氨酸Ｌ－天冬氨酸、静脉注射甘露醇和过度通气等几项治疗。颅内压处理对病死率总体上没有影响，任何单项治疗对病死率均无统计学意义上的改善。也未明确与治疗相关的不良事件发生情况。

推荐意见９：对于ＡＬＦ患者，ＡＧＡ推荐体外人工肝支持系统仅可用于临床试验范围。（无推荐强度、证据质量）
人工肝支持系统可能为患者争取机体自我恢复时间从而避免肝移植。当必须肝移植时，也可以维持生命以争取等待移植供体时间。３项系统评价文献均报告ＡＬＦ患者采用人工肝支持系统对病死率没有明确的影响。７项随机对照试验（ＲＣＴ）研究，共纳入４１５例ＡＬＦ患者，观察结果显示人工肝支持系统不能改善ＡＬＦ患者存活率。然而，在过去２０年内进行的４项试验，共纳入３３２例ＡＬＦ患者，认为采用人工肝支持系统存在轻微的生存获益。共有６项试验报告了不良事件，在人工肝治疗组和常规治疗组之间未发现明显差异。不同种类的人工肝支持系统也已经被评估。２项ＲＣＴ研究在２１３例ＡＬＦ患者中评估了生物人工肝支持系统，虽然病死率有降低的趋势，但无显著性差异。４项ＲＣＴ研究在３４０例ＡＬＦ患者中比较了白蛋白透析与常规治疗，发现白蛋白透析组病死率有降低的趋势，但２组间无显著性差异。４项ＲＣＴ研究评估了传统的体外人工肝支持系统，未发现病死率降低。事后分析发现联合使用白蛋白和生物人工肝支持系统可降低病死率（相对危险度为０．８０，９５％ＣＩ：０．６５～０．９８）。综合全部数据来看，尽管不足以给予推荐，但采用人工肝支持系统对ＡＬＦ患者可能是有益的。值得注意的是，人工肝支持系统具有显著的潜在毒性，价格昂贵，并且需要医疗资源。

推荐意见１０：对于对乙酰氨基酚相关ＡＬＦ患者，ＡＧＡ推荐使用Ｎ－乙酰半胱氨酸（ＮＡＣ）。（推荐强度：强；证据质量：极低）

推荐意见１１：对于非对乙酰氨基酚相关ＡＬＦ患者，ＡＧＡ推荐ＮＡＣ仅用于临床试验范围。（无推荐强度、证据质量）
静脉用ＮＡＣ长期以来一直用于治疗对乙酰氨基酚导致的ＡＬＦ，并且已被提倡用于非对乙酰氨基酚相关ＡＬＦ的患者。２项ＲＣＴ研究采用ＮＡＣ与安慰剂比较，观察共计２２８例ＡＬＦ患者，发现ＮＡＣ对总体病死率没有影响。在其中一项研究（１１４例ＡＬＦ患者）的事后分析中，发现在患有１期或２期肝性脑病的患者静脉用ＮＡＣ可显著降低病死率。一项关于５０例对乙酰氨基酚导致ＡＬＦ患者的ＲＣＴ研究发现，对乙酰氨基酚组病死率显著降低（相对危险度为０．６５，９５％ＣＩ：０．４３～０．９９）。综合３个ＲＣＴ研究结果，ＮＡＣ组病死率略低，并仅有相对轻度的毒性作用。在不明原因的ＡＬＦ中，可以考虑使用ＮＡＣ，因为不明原因的ＡＬＦ可能与对乙酰氨基酚有关。