博文
α１肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识
|||
α １ 肾上腺素 能 受 体（ α １－ＡＲ） 激 动 剂（ 以 下 简 称 α １ 激 动剂） 是临床常用的血 管 活 性 药 物 之 一， 但 在 围 术 期 的 应 用 缺乏规范。近年来， 随着围 术 期 容 量 治 疗 研 究 的 深 入， 围 术 期容量管理由开放性或 限 制 性 补 液 策 略 转 变 为 目 标 导 向 液 体治疗（ＧＤＦＴ） 策略［ １～３］。与 此 同时， 仍有部分患者需要 给 予 α １ 激 动 剂 以 维 持 适 当 的 血 管 张力， 达到维持血压和器官 灌 注 的 目 的， 并 且 在 ＧＤＦＴ 基 础 上限制性液体管理， 改善患者的术后转归。中华医学会麻醉学分会α １ 激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上， 提出关于α １ 激动剂围术期规范化应用专家共识。
α １ 激动剂的药理学特点
人体不同部 位 血 管 表 面 α １－ＡＲ 分 布 不 同， 缩 血 管 药 物反应也不同。如冠状动脉α １－ＡＲ 密 度 较 低， 肺 动 脉、 肾 动 脉和肝动脉α １－ＡＲ 密 度 较 高。α １－ＡＲ 亚 型 分 为 α １Ａ、 α １Ｂ 和 α １Ｄ三种［ ４， ５］。α １Ａ、 α １Ｂ主要分布 在 外 周 血 管， 而 冠 状 动 脉 则 主 要为α １Ｄ［ ６］。临床常 用 的 α １ 激 动 剂 有 甲 氧 明、 去 氧 肾 上 腺 素（ 苯肾上腺素）、 麻黄碱、 多巴胺、 去甲肾上腺素、 肾上腺素等，其中甲氧明和去 氧 肾 上 腺 素 仅 作 用 于 α １－ＡＲ。由 于 多 巴 胺不同剂量时的作用复 杂， 而 肾 上 腺 素 以β受 体 作 用 为 主， 大剂量时才体现 缩 血 管 作 用， 本 文 不 予 讨 论。α １ 激 动 剂 药 理作用特点见表１。
甲氧明主要作用于α １Ａ－ＡＲ 和α １Ｂ－ＡＲ， 对外周血 管 有 明显收缩作用， 但对冠状动脉几乎没有作用。甲氧明使外周阻
力增加、 升高血压、 反射 性 降 低 心 率、 减 少 心 肌 氧 耗， 同 时 增加心肌灌注压及冠脉血流量、 增加心肌氧供［ ５］。由于甲氧明升压作用温和， 与去氧 肾 上 腺 素 和 去 甲 肾 上 腺 素 相 比， 较 少出现迷走神经反射引起的心率显著减慢［ ７］。
去氧肾上腺素是 非 选 择 性 α １ 激 动 剂， 在 收 缩 外 周 血 管的同时， 对冠状动脉产 生 收 缩 作 用， 对 冠 心 病 患 者 使 用 需 谨慎［ ８］。去甲肾上腺素同时激动α １－ＡＲ 和β １－ＡＲ， 显著增加外周血管阻力、 提高平均动脉压、 增加心肌收缩力、 增加回心血量， 被推荐作为休克治疗的一线升压药物［ ９］。麻黄碱为间接α及β激动剂， 促进儿茶酚胺类神经递质释放。升高血压的同时增加心率和心室收缩力， 显著增加心肌耗氧。麻黄碱作用时间长， 不适用于内源性儿茶酚胺耗竭的患者， 并且反复使用易出现快速耐受［ １０］。
α １ 激动剂的临床适用情况
麻醉药物多有负性肌力作用并可引起血管扩张， 降低心输出量。椎管内麻醉引起交感神经阻滞， 麻醉药物又引起器官内自动调节反应钝化， 血流分布也受到影响。麻醉相关的微循环障碍和手术所致炎症反应， 会导致局部组织氧供和氧需平衡失调。如果不能 有 效 维 持 脏 器 的 灌 注 压 会 增 加 围 术期急性脏器损伤风险 及 远 期 死 亡 率。围 术 期 低 血 压 原 因 较多， 在排除容量绝对不 足 或 者 低 心 输 出 量 的 情 况 下， 应 酌 情使用α １ 激动剂及时纠正低血压［ ８， １１， １２］。α １ 激 动 剂 为 缩 血 管 药 物， 可 对 抗 麻 醉 药 物 所 致 的 扩 血管副作用。当配合适当容量治疗后， 可补充因麻醉药扩张血管引起的相对循环容 量 不 足， 从 而 维 持 重 要 器 官 血 流 灌 注，调控支持器官 组 织 微 循 环， 减 少 对 输 液 的 过 度 依 赖［ １３］。目前加速康复外科（ ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒ ｙａｆｔｅｒｓｕｒ ｇ ｅｒ ｙ， ＥＲＡＳ） 在外科手术中开展较广， 主要集中于轻症、 中小手术患者， 强调整个围术期阶段容量管理， 极力避免容量过负荷导致的组织器官水肿［ １４］。而 在 危 重 症 患 者 中， ＧＤＦＴ 也 强 调 要 维 持 适当的有效血管内血量。通 过 降 低 并 发 症 等 综 合 作 用 达 到 加速患者术后康复的目 的。事 实 上 无 论 是 哪 种 类 型 的 患 者 和手术， α １ 激动剂 联 合 适 当 的 容 量 管 理（ ＧＤＦＴ）， 均 可 在 避 免过度补液造成的危害同时， 很好地维持组织器官灌注并改善预后［ １５， １６］。α １ 激动剂围术期使用原则和注意事项［ ７， ８， １０， １２， １５， １７～１９］围术期循环管理重在维持足够的器官灌注， 最重要的是维持足够脏器灌注压。麻 醉 过 程 中 在 心 输 出 量 已 达 到 最 优化的前提 下， 为 保 证 足 够 脏 器 灌 注 压， 应 及 时 使 用 α １ 激动剂。
使用α １ 激动剂前 必 须 充 分 评 估 有 效 循 环 血 量， 尽 量 配合 ＧＤＦＴ 达到合适容量状态。当使用超过推荐剂量的α １ 激动剂仍不能达到目标 血 压 时， 应 当 积 极 寻 找 循 环 障 碍 原 因，避免使用过度带来的危害。
有证据显示在适当的容量状态和心功能时， 使用推荐剂量的α １ 激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良 影 响。对 肾 功 能 不 全 患 者 更 应 当 避 免过度补液， 可使用α １ 激动剂维持肾脏灌注压。α １－ＡＲ 的分布和密度决定了不同部位血管对α １ 激 动 剂收缩反应不同。对于冠状动脉严重狭窄的患者， 甲氧明有潜在的维持冠脉血流量， 避免冠脉过度收缩的作用。全麻诱导时， 预防 性 酌 情 使 用 α １ 激 动 剂 并 联 合 ＧＤＦＴ更易维持血流动力学 稳 定。避 免 高 危 患 者 诱 导 后 的 低 血 压状态， 又可以避免容量不足或容量超负荷。麻醉同时可持续给予α １ 激动剂， 同时结合容量管理。对于左心或右心后负荷升高后， 可能会引起严重后果的循环障碍患者， 单独使用α １ 激动剂需谨慎。除麻黄碱外， α １ 激动剂 多 为 超 短 效 药 物， 常 需 连 续 输 注维持血药浓度。持续输注时应遵循小剂量开始， 逐渐滴定原则。给药时应密 切 注 意 血 压 变 化， 最 好 在 连 续 血 压 监 测 下进行。
α １ 激动剂常用方法和推荐剂量
１．预防性给药避免麻醉后低血压可在全麻诱导前 或 者 诱 导 同 时 给 予 α １ 激 动 剂， 也 可 以在椎管内麻醉的同时 给 予 α １ 激 动 剂， 预 防 诱 导 后 或 椎 管 内麻 醉 后 出 现 低 血 压。 非 心 脏 手 术 临 床 推 荐 剂 量 见表２ ［ ４～６， ２０］。
α １ 激动剂在老年手术患者的围术期应用
１．老年患者围术期循环管理特点
老年患者由于脏器功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身 血 管 的 调 节 能 力 明 显 减 退。特 别 是 静脉容量血管系统调节 能 力 显 著 下 降， 回 心 血 量 降 低， 导 致 心脏每搏量以及心输出量降低［ １８］。如果通过过度补液 维 持 心脏前负荷， 将导致苏醒后因血管张力恢复而回心血量急剧增加， 显著增加术后心 肺 并 发 症 的 风 险。另 外， 动 脉 血 管 系 统的阻力下降， 老年患者 由 于 血 管 硬 化， 重 要 脏 器 的 血 流 灌 注对灌注压力的依赖性明显增强， 维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平 衡 维 持 至 关 重 要。确 保 血 管 内 容 量 的平衡， 甚至轻度 负 平 衡 有 益 于 患 者 的 术 后 转 归［ １４］。为 达 到上述要求， 在确保血管内容量合适的前提下， 给予α １ 激动剂具有其临床适应证， ＧＤＦＴ 联合α １ 激动剂， 更易达到限制性液体管理目标， 改善患者的术后转归［ ２２～２４］。
２． α １ 激动剂在老年患者围术期应用的推荐［ １５， １８， ２０， ２２～２４］
（ １） 全 麻 老 年 患 者， 麻 醉 诱 导 开 始 前 可 预 防 性 给［ ２５～２７］药， 剂量见表２。
（ ２） 全麻术中出现 低 血 压 时， 可 经 静 脉 单 次 或 者 持 续 给予α １ 激动剂， 单次用量 为 去 氧 肾 上 腺 素２５～５０μ ｇ， 或 去 甲肾上腺素２．５～５．０μ ｇ， 或 甲 氧 明１～２ｍｇ。可 重 复 给 予 单次剂量， 必要时持续输注上述药物。选择上述药物时要顾及老年患 者 术 前 并 存 的 心 血 管 疾 病 类 型， 以 及 患 者 的 具 体状态。
（ ３） 椎管内麻醉的老年患者， 为预防发生低血压， 可遵循以下原则： ① 麻醉前适当补充容量， 原则上不超过５ｍｌ ／ ｋ ｇ；② 控 制 局 麻 药 总 容 量；③ 局 麻 药 液 中 加 入 麻 黄 碱 １ｍｇ ／ｍｌ ［ ２０］； ④ 上述措施预防无效， 可经静脉单次或持续给予α １ 激动剂。
３． α １ 激动剂在老年患者围术期应用的注意事项［ １８］
（ １） 给予α １ 激动 剂 前， 首 先 需 确 保 血 管 内 容 量， 即 心 脏的前负荷适当， 或者达到 ＧＤＦＴ 的要求。
（ ２） 给予α １ 激动剂后， 维持血压的水平取决于重要脏器
对灌注压力的要求， 合 并 脆 弱 脏 器 功 能 的 老 年 患 者， 最 好 将围术期血压维持在术前基线血压水平以上。
（ ３） 老年患者常并存心 肺 疾 病， α １ 激 动 剂 药 物 和 剂 量 的选择应依据患者的病理生理学改变和代偿状态， 目的旨在改善和增加心脏每搏量指数（ ＳＶＩ）、 心 输 出 量 指 数（ ＣＩ） 以 及 周围重要脏器（ 大脑、 肾脏） 氧供需平衡维持［ １８， ２８～３０］。
α １ 激动剂在心血管病患者手术的围术期应用
１．心血管病患者围术期循环管理特点
心血管手术围术期， 尤其在麻醉诱导期和体外循环脱机后早期， 可能因血管 扩 张 引 起 循 环 波 动， 导 致 低 血 压。合 理
使用α １ 激动剂， 是纠正循环障碍的理想药物［ ９， ３１， ３２］。
（ １） 冠状动脉粥 样 硬 化 性 心 脏 病。 冠 状 动 脉 狭 窄 致 心肌供血不足， 合 并 长 期 高 血 压 又 使 左 室 肥 厚 和 心 肌 缺 血。
（ ２） 静脉泵注α １ 激 动 剂 期 间， 尤 其 剂 量 较 大 时， 应 严 密动态观察尿量、 血乳酸 含 量 和 中 心 静 脉 血 气 变 化， 避 免 过 度缩血管引起并发症。
（ ３） 心血管手术中 出 现 过 敏 反 应 引 起 呼 吸 系 统 受 累（ 支气管痉挛、 气道压增高） 时， 首选肾上腺素。由于冠状动脉狭窄患者易出现室颤， 应从小剂量开始给药。如单纯表现为肺动脉压增高导致血压下降的过敏反应（ 如鱼精蛋白反应）， 不应补充液体， 而应给予 降 低 肺 动 脉 压 药 物（ 如 硝 酸 甘 油 等），如果给药后低血压仍 不 能 逆 转， 应 给 予 α １ 激 动 剂 维 持 心 脏灌注压［ ３８］。
α １ 激动剂在孕产妇患者围术期应用
１．产妇围术期麻醉管理特点［ １０， １１， ３９～４１］
（ １） 妊娠期生理和围术期特点。① 心血管系统： 孕妇 循
环总量增多， 妊娠３３周达 峰 值， 增 加４０％～５０％， 至 晚 孕 期维持不变， 每 搏 量 增 加２５％～３０％， 心 率 增 加１５％～２５％。产后子宫收缩， 回心 血 量 明 显 增 加。妊 娠 期 子 宫 血 管 增 粗，足月时子宫血流量为６００～８００ｍｌ ／ｍｉｎ， 其中８０％～８５％ 供应胎盘。② 椎 管 内 麻 醉 后， 交 感 神 经 被 阻 滞， 外 周 血 管 扩张， 低血压风险增加。应给予α １ 激动剂处理低血压， 维持循环稳定。
（ ２） 妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点。① 产妇合并心 脏 病 以 先 心 病 和 瓣 膜 病 为 主， 先 心 病 又以左向右分流的心脏病合并肺动脉高压居多， 获得性心脏病以风湿性心脏病二尖 瓣 狭 窄 最 为 常 见。由 于 麻 醉 因 素 可 造成的 外 周 血 管 阻 力 降 低 和／或 心 肌 抑 制 导 致 严 重 低 血压［ ４２， ４３］。② 胎儿、 胎盘娩出后、 产后数小时至数天回心血量的增加， 对重度肺动脉 高 压 及 心 脏 瓣 膜 狭 窄 产 妇， 可 能 诱 发心衰及肺动脉高压危象。③ 妊娠合并上述心脏疾患接受剖宫产的产妇， 围术期管 理 的 核 心 为 维 持 体 循 环 阻 力， 合 理 预防性地应用α １ 激动剂， 避免心脏前负荷过多， 必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能。
２． α １ 激动剂在产科围术期应用的推荐
（ １） 正常产 妇。① 剖 宫 产 手 术。术 前 或 术 中 补 液 减 少低血压发生率的证据不足（ Ａ ２－Ｅ）。２０１１年英国国家卫生与临床优化研究院（ ＮＩＣＥ） 产 科 指 南 和２０１５美 国 ＡＳＡ ／ ＳＯＡＰ产科麻醉实践指 南 指 出， α １ 激 动 剂 去 氧 肾 上 腺 素 防 止 剖 宫产术中低血压优于 麻 黄 碱， 更 有 利 于 胎 儿（ 表４） ［ ７， １１， ４２］。椎管内麻醉后出现循环波动血压降低时， 可经静脉单次或连续泵注α １ 激 动 剂。ａ． 单 次 静 脉 给 药： 如 产 妇 心 率 慢 于 ６０次／分， 给予麻黄碱５～１０ｍｇ； 如心率快于６０次／分， 给 予 去氧肾上腺素５０～１００μ ｇ或甲氧 明２～３ｍｇ。给 药 速 度 不 宜过快， 可重复给药。ｂ． 持 续 静 脉 输 注： 可 在 麻 醉 操 作 时 预 防性泵注去氧肾上腺素０．５～１．０μ ｇ·ｋ ｇ －１·ｍｉｎ －１或 甲 氧 明１．５～４．０μ ｇ·ｋ ｇ －１·ｍｉｎ －１， 在连续监测血压调整给药。②妊娠期非剖宫产手术胎盘血管无自主舒缩功能， 依靠母体血压维持血液供应， 母体收缩压应维持在１００ｍｍ Ｈｇ以上， 胎盘血管对血管活 性 药 物 敏 感， α １ 激 动 剂 可 引 起 胎 盘 血 管 强烈收缩。此类手术出现 低 血 压 时， 建 议 首 先 考 虑 液 体 治 疗，使用升压药物应慎重［ ３９］。
（ ２） 妊娠合并心脏病产妇［ ４１～４３］。① 妊 娠 合 并 肺 动 脉 高压。目前尚无特异性提升体循环压力的药物， 去氧肾上腺素较去甲肾上腺素更易导致体肺循环压力倒置， 诱发肺高压危象。椎管内 麻 醉 给 药 前， 静 脉 泵 注 去 甲 肾 上 腺 素： ０．０～０．１５μ ｇ·ｋ ｇ －１·ｍｉｎ －１， 尽可能避免单次静脉推注。术中去甲肾上腺素 用 量 达 到 ０．１５μ ｇ·ｋ ｇ －１·ｍｉｎ －１ 血 压 仍 不 理想， 应考虑 加 用 血 管 加 压 素 （ 或 垂 体 后 叶 素）。 根 据 Ｓｗａｎ －Ｇａｎｚ导管数据， 辅 以 降 低 肺 血 管 阻 力 的 药 物（ 静 脉 和／或 吸入） 及强心药物多巴酚丁胺等， 同时控制液体输注。② 妊娠合并心脏二尖瓣狭窄 或 紫 绀 型 先 天 性 心 脏 病。心 脏 二 尖 瓣狭窄患者可能存在左室发育较差、 肺动脉高压、 房颤， 出现低血压时， 宜选α １ 激动剂维持后负荷， 根据心率选择去甲肾上腺素、 去氧肾上腺素 或 甲 氧 明。椎 管 内 麻 醉 给 药 前， 泵 注 去甲肾上腺素： ０．０２～０．１５μ ｇ·ｋ ｇ －１·ｍｉｎ －１， 或甲氧明１．５～４．０ μ ｇ · ｋ ｇ －１ · ｍｉｎ －１，或 去 氧 肾 上 腺 素 ０．５ ～ ５μ ｇ·ｋ ｇ －１·ｍｉｎ －１。单次静脉给药剂量为去甲肾上腺 素２．５～５．０μ ｇ， 或去氧肾上腺素２５～５０μ ｇ，或 甲 氧 明１～２ｍｇ，注意维持合适的心脏前负荷。③ 使用缩宫素患者。缩宫素导致外周循环阻力降低及心率增快， 慎用于合并心脏病的孕产妇， 必须采用小剂量缓慢静脉滴注的方式， 必要时用α １ 激动剂以维持体循环阻力。
３． α １ 激动剂在产科围术期应用的注意事项［ １０， ４１］
（ １） 妊娠期非剖宫产手术使用α １ 激动剂需谨慎， 建议首先考虑液体治疗。
（ ２） 对妊娠期剖宫 产 手 术 患 者， 单 纯 液 体 治 疗 预 防 低 血压证据不足， 无需为了 扩 容 而 推 迟 麻 醉， 推 荐 麻 醉 同 时 根 据理想体重补充液体１０ｍｌ ／ ｋ ｇ， 之 后 选 择 ＧＤＦＴ 联 合α １ 激 动剂维持循环稳定。如明确发生仰卧位低血压综合征， 应将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位２０～３０。
（ ３） 对合并心功能 不 全 的 孕 产 妇， 单 纯 缩 血 管 提 高 后 负荷有加重心功能不全 风 险。大 剂 量 去 氧 肾 上 腺 素 可 能 导 致冠状动脉 收 缩， 长 时 间 大 量 使 用 应 谨 慎， 或 配 合 强 心 药 物使用。
α １ 激动剂在骨科手术患者的围术期应用
１．骨科患者围术期循环管理特点
骨科手术术式及体 位 多 变、 病 情 多 样。其 中 严 重 创 伤、脊柱手术和骨肿瘤等患者术前常伴低血容量或贫血， 手术创伤大、 失血量多， 单独应用液体治疗效果欠佳， 且过度补液易出现肺水肿。使用骨水泥可导致低血压、 心律失常等骨水泥反应综合征［ １４， ２５， ４４， ４５］。四 肢 手 术 应 用 止 血 带 也 伴 随 程 度 不同的止血带反应和释 放 后 引 起 的 循 环 改 变。老 年 人 下 肢 骨折手术较多， 自身调节 和 应 激 能 力 差， 围 术 期 低 血 压 与 术 后谵妄、 卒中、 心 脏 事 件 和 急 性 肾 功 能 不 全 相 关［ １５， ２６， ２７， ４６］。因此， 围术期 常 将 α １ 激 动 剂 和 ＧＤＦＴ 联 合 应 用 来 维 持 循 环稳定。
２． α １ 激动剂在骨科患者围术期应用的推荐［ ２５， ３２］
（ １） 区域麻醉： 满足 手 术 前 提 下 控 制 局 麻 药 剂 量 和 阻 滞范围； 应用每搏量变异度（ ＳＶＶ） 等监测有助于动态监测液体容量状态； 可单次或持续给予α １ 激动剂联合容量治疗， 尽可能缩短低血压持续时间。
（ ２） 全麻： 诱导时血 压 下 降 多 与 静 脉 容 量 不 足 及 血 管 张力快速丧失有关［ ４７］， 预防性给予α １ 激动剂联合 ＧＤＦＴ 更容易实现严格的容量控制和维持循环稳定。术前合并脑卒中、短暂性脑缺血发作（ ＴＩＡ） 病史、 中重度颅脑血管狭窄等状 况老年患者， 可静脉泵注α １ 激动剂， 维持术中血压在术前血压的基线水平±２０％范围内。
３． α １ 激动剂在骨科患者围术期应用的注意事项
（ １） 急诊骨科手术特别是创伤手术患者多存在容量不足和血管高张力 状 态， 部 分 患 者 处 于 内 源 性 儿 茶 酚 胺 耗 竭 状态， 麻醉诱导极易出现 低 血 压， 可 以 在 诱 导 前 或 诱 导 时 给 予容量治疗的同时， 预防性给予α １ 激动剂。
（ ２） 脊柱手术患者术中出现严重低血压应首先区分是失血性 还 是 脊 髓 性［ ４８］， 前 者 以 补 充 血 容 量 为 主， 后 者 采 用 α １。
指南目录
2016 ESC 和 AHA/AHA/HFSA慢性心力衰竭新指南解读
https://blog.sciencenet.cn/blog-661795-1056310.html
上一篇：患者故事——从不幸的医生到幸运的病人
下一篇：Neuron—隔区胆碱能神经调控觉醒过程中星胶NMDAR依赖的门控阀
