《第３版食管动力异常芝加哥分类》更新点解读

食管动力异常可能是功能性吞咽困难和不明原因胸痛的潜在病因。 食管测压是评价食管动力异常的金标准。 与传统测压相比，高分辨率测压（ＨＲＭ）可更直观、准确地反映食管动力情况。 为帮助临床医师更好地利用 ＨＲＭ 识别食管动力异常，国际 ＨＲＭ 工作组
于２００９年发表了第１版食管动力异常分类，后于２０１２年对此分类进行了首次重要更新。 因美国西北大学（坐落于芝加哥市）的研究者在 ＨＲＭ 的应用过程中做出了重要贡献，故 这 套 分 类 方 法 被 命 名 为 芝 加 哥 分 类 （ＣＣ）。 ２０１４ 年 美 国 消 化 疾 病 周 期 间， 国 际ＨＲＭ 工作组基于近年来发表的大量 ＨＲＭ 相关研究起草了第３版 ＣＣ，此分类标准于２０１５年正式发表。 现拟对此第３版 ＣＣ中的更新点进行解读。
一、 参数的设定
既 往 ＣＣ 采 用 的 基 本 测 压 参 数 包 括 完 整 松 弛 压（ＩＲＰ）、远 端 收 缩 积 分 （ＤＣＩ ）、远端潜伏期（ＤＬ）、收缩前沿速度（ＣＦＶ），更新点如下述。
（一） ＩＲＰ
ＩＲＰ 是 指 食 管 下 括 约 肌 （ＬＥＳ）松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子袖套的平均压力。 它 可 排 除 呼 吸 时 膈 肌 收 缩、 吞 咽 时 食 管 缩 短、ＬＥＳ直径不对称和记录传感器位置移位等因素影响，更真实地反映胃食管连接处（ＥＧＪ）的松弛功能，是诊断贲门失弛缓症（ＡＣ）的关键指标。
１． 使用中位值代替平均值：与ＩＲＰ 平均值相比，使用中位值可减少极值的影响。 第３版 ＣＣ 推荐使用ＩＲＰ 的中位值代替平均值评价 ＥＧＪ出口有无梗阻。
２． 强调灵活对待正常值上限：使用不同设备测定的ＩＲＰ正常值上限不同；即使使用同一种类型传感器测出的ＩＲＰ其正常值上限仍有变异性，故第３版 ＣＣ 强调灵活对待ＩＲＰ正常值上限。
（二） 收缩减速点（ＣＤＰ）的定位
ＣＤＰ是指３０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ） 等 压 线 上ＣＦＶ 减缓处，该处由食管的蠕动转为膈壶腹的排空。 然而在某些非典型蠕动性吞咽或可以区分的食管增压型吞咽中，ＣＤＰ难以定位。 为此，第３版ＣＣ新增了２项关于 ＣＤＰ定位的说明：①在非典型蠕动性吞咽中，ＣＤＰ必须位于 ＬＥＳ上端边缘３ｃｍ 以内；②在可以区分的食管增压型吞咽中，ＣＤＰ必须位 于 比 “可 以 区 分 的 食 团 内 压 力 （ＩＢＰ）”更高的等压线上。
（三） 删除 ＣＦＶ
ＣＦＶ 是指食管平滑肌段蠕动波在３０ｍｍＨｇ等压线上近段骨骼肌和中远段平滑肌之间的压力谷（Ｐ 点） 与 ＣＤＰ 连线的斜率，单位为ｃｍ ／ ｓ。 ＤＬ是指食管上括约肌开始松弛处至ＣＤＰ的传送时间，ＤＬ正常值为≥４．５ｓ。 快速收缩为 ＣＦＶ＞９ｃｍ ／ ｓ，早熟收缩为 ＤＬ＜４．５ｓ。
一项 包 括 ９１ 例 患 者 （其 中 快 速 收 缩 ６７ 例、早 熟 收 缩２４例）的研究显示：早熟收缩与吞咽困难、胸痛等症状相关性较好，有早熟收缩的患者最终均被诊断为食管痉挛性疾病，如远端食管痉挛（ＤＥＳ）或 ＡＣ；而仅有快速收缩的患者有时并无吞咽困难症状，最终诊断可能是非食管痉挛性疾病，如弱蠕动。 早熟收缩在食管痉挛性疾病的诊断中起重要作用；而快速收缩缺乏特异性，往往可能与非典型蠕动性吞咽中的片段蠕动性收缩有关。 ＣＦＶ 的临床意义受到质疑，第３版 ＣＣ不再使用 ＣＦＶ。
（四）ＤＣＩ
ＤＣＩ用于描述远段食管收缩强度，综合计算了收缩波压力、传送时间和对应传送的食管长度，单位为 ｍｍＨｇ·ｓ·ｃｍ。

１． 新增 ＤＣＩ评价低幅收缩：见后述。
２． 计算 ＤＣＩ时可包含 ＬＥＳ：既往 ＣＣ规定的 ＤＣＩ计算区域是指从压力移行带至 ＬＥＳ上端边缘、收缩压超过２０ｍｍＨｇ的区域，即第２、３收缩节段所在的时空范围。 ＨＲＭ 应用过程中可遇到以 ＬＥＳ区域为主的高幅收缩或同时包含第 ２、３收缩节段和 ＬＥＳ的高幅收缩。 此时，若 ＤＣＩ计算框不包含ＬＥＳ，则有可能漏诊高幅收缩。 目前尚无临床证据显示单独区分 ＬＥＳ收缩强度有无必要，因此国际 ＨＲＭ 工作组暂未引入新的测压参数用于单独评价吞咽后的 ＬＥＳ收缩情况。 而是在第３版 ＣＣ中提出，在上述情况中 ＤＣＩ计算框的范围应包含 ＬＥＳ。
二、 ＥＧＪ形态与压力的判定
ＥＧＪ可能在反流症状的发生中起重要作用，为此第３版ＣＣ新增了相关参数描述ＥＧＪ的形态与压力。
（一）ＥＧＪ形态
ＥＧＪ主要包含２个收缩部分，即ＬＥＳ和膈肌。Ｐａｎｄｏｌｆｉｎｏ等通 过 比 较７５名 健 康 对 照 者 和１５６例ＧＥＲＤ患 者 的ＨＲＭ图形，发现ＥＧＪ的形态可以分为３型。Ⅰ型为ＬＥＳ膈肌完全重叠，吸气时，空间压力变化图表现为单峰；Ⅱ型为ＬＥＳ膈肌空间分离，分离间隔约１～２ｃｍ，吸气时，空间压力变化图表现为双峰，但两峰之间最低点压力并未降至胃内压；Ⅲ型为 ＬＥＳ膈肌空间分离，分离间隔＞２ｃｍ，吸气时，空间压力变化图表现为双峰，且两峰之间最低点压力等于或小于胃内压。 Ⅲ型又分为Ⅲａ型和Ⅲｂ型，Ⅲａ型的呼吸反转点（ＲＩＰ）仍在膈肌水平，而Ⅲｂ型在ＬＥＳ水平，这一定义提示，Ⅲａ型的 ＥＧＪ吸气压增高幅度通常为负值，而Ⅲｂ型的吸气压增高幅度为正值。
近期 Ｗｅｉ ｊ ｅｎｂｏｒ ｇ等研究显示，食管裂孔疝在 ＨＲＭ 上的表现为 ＬＥＳ膈肌部分或完全分离，ＨＲＭ 诊断食管裂孔疝的敏感度为９２％，特异度为９５％，超过了单独应用胃镜或影像学诊断的敏感度。

ＥＧＪ形态可能是 ＥＧＪ屏障功能的重要决定因素，ＬＥＳ膈肌空间分离可能促进 ＧＥＲＤ 发生 。 ＨＲＭ 检查结果中应描述 ＥＧＪ的形态分型和 ＬＥＳ膈肌空间分离的波动范围。
（二） ＥＧＪ压力
吸气时膈肌收缩，计算 ＥＧＪ 压力时应考虑呼吸运动对ＥＧＪ压力的影响。 最简单的计算方法是以胃内压为参照，分别计算３个连续呼吸周期的平均 ＥＧＪ吸气压、ＥＧＪ呼气压。每个呼吸周期中，ＥＧＪ吸气压是指吸气过程中的最大压力，ＥＧＪ呼气压是指相邻２次吸气中点处的最大压力。 膈肌功能受损所致 ＥＧＪ吸气压增加幅度减低是预测 ＧＥＲＤ 的独立危险因素。
除上述方法外，有学者采用 ＤＣＩ的计算原理评价 ＥＧＪ屏障 功 能， 如 ＬＥＳ 压 力 积 分、 食 管 胃 连 接 处 收 缩 积 分（ＥＧＪＣＩ ）、单个呼吸周期的 ＥＧＪＣＩ和校正呼吸周期后的 ＥＧＪＣＩ等。 虽然上述指标可能可以预测远端食管异常酸暴露，但未来需要统一计算方法。
三、 单次吞咽异常的判定
既往版本 ＣＣ 主要从 收 缩 完 整 性、收 缩 类 型、ＩＢＰ 类 型３个方面评价单次吞咽时食管蠕动情况。
（一）单独评价收缩强度
传统测压采用收缩幅度评价无效吞咽，即 ＬＥＳ上方３或８ｃｍ 处收缩幅度＜３０ｍｍＨｇ的单次吞咽。而既往 ＣＣ则采用２０ｍｍＨｇ等压线的缺损定义弱收缩、失蠕动。 比较传统测压与 ＨＲＭ 发现，传统测压中的无效吞咽在 ＨＲＭ 中可能是失蠕动、弱收缩（大缺损或小缺损）甚至完整收缩。 ＣＣ中的弱收缩虽然可能与传统测压中的无效吞咽有关，但特异度较差。 为明确区分收缩强度和收缩类型这２个概念，国际 ＨＲＭ 工作组在第 ３版 ＣＣ 中采用 ＤＣＩ单独评价收缩强度。 其中，①ＤＣＩ＜１００ ｍｍＨｇ·ｓ·ｃｍ 为失收缩；②１００ｍｍＨｇ·ｓ·ｃｍ＜ＤＣＩ＜４５０ ｍｍＨｇ·ｓ·ｃｍ 为弱收缩；③失收缩或弱收缩均为无效收缩；④４５０ｍｍＨ ｇ·ｓ ·ｃｍ＜ＤＣＩ＜ ８ ０００ ｍｍＨｇ · ｓ· ｃｍ 为 正 常 收 缩； ⑤ ＤＣＩ≥８０００ｍｍＨｇ·ｓ ·ｃｍ 为高幅收缩。
（二） 修改收缩类型分类
１． 将收缩完整性归至收缩类型：２０ ｍｍＨｇ等压线上的小缺损（长度＜３ｃｍ） 在健康受试者中较为常见，而大缺损（长度＞５ｃｍ）则与反流、吞咽困难症状相关。 故第３版ＣＣ将长度＜３ｃｍ 的缺损视为正常食管蠕动；但仍保留大缺损的分类，并将“２０ｍｍＨｇ等压线上的大缺损（长度＞５ｃｍ）且 ＤＣＩ＞４５０ｍｍＨｇ·ｓ ·ｃｍ”这一食管收缩异常重命名为片段收缩，归至收缩类型。
２．早熟收缩型：ＤＬ＜４．５ｓ的收缩为早熟收缩，但前提是此次收缩的 ＤＣＩ＞４５０ｍｍＨｇ·ｓ ·ｃｍ（既往版本 ＣＣ提到的前提是此次吞咽为完整收缩或仅有小缺损）；若 ＤＬ＜４．５ｓ且ＤＣＩ ＜４５０ｍｍＨ ｇ ·ｓ ·ｃｍ，则被认为是失收缩，归为无效收缩。
３． 删除快速收缩型：因 ＣＦＶ 的临床意义尚不明确，第３版ＣＣ已删除 ＣＦＶ 这一测压参数，故同时在单次吞咽的食管收缩描述中删除快速收缩型这一分类。
（三） ＩＢＰ类型
保留既往ＣＣ标准，即仍分为全食管增压型、可以区分的食管增压型、ＥＧＪ增压型和正常型。
四、 食管动力障碍的判定
（一）ＡＣ和ＥＧＪ出口梗阻

１．取值：采用ＩＲＰ的中位值取代平均值。
２．各型ＡＣ仍采用统一ＩＲＰ界值：ＩＲＰ可能受远端食管收缩类型影响，不同亚型ＡＣ的远端食管收缩情况不同。有学者 建 议 针 对ＡＣ不 同 亚 型 来 制 定 不 同ＩＲＰ界 值。Ｌｉｎ等的研究采用分类回归树模型为不同类型ＡＣ制定不同ＩＲＰ界值，如采用１０ｍｍＨｇ为界值区分Ⅰ型ＡＣ与失蠕动（即ＩＲＰ＞１０ｍｍＨｇ为Ⅰ型ＡＣ），采用１７ｍｍＨｇ为界值区分Ⅲ型ＡＣ与 远 端 食 管 痉 挛（即ＩＲＰ＞１７ ｍｍＨｇ为Ⅲ型ＡＣ），而Ⅱ型ＡＣ则忽略ＩＲＰ界值，仅依据全食管增压诊断。结果显示该方法诊断ＡＣ的敏感度较采用统一ＩＲＰ界值（即ＩＲＰ＞１５ｍｍＨｇ）方法诊断的敏感度高（９３％比８５％），两种方法诊断的特异度均＞９９％。然而“针对各型ＡＣ使用不同ＩＲＰ界值”这一提议与简化ＣＣ的初衷冲突，为此第３版ＣＣ中各型ＡＣ仍采用统一ＩＲＰ界值（仍为１５ ｍｍＨｇ），但强调灵活对待ＩＲＰ界值，即具体情况具体分析。

３．将Ⅲ型ＡＣ的定义限定于早熟收缩：既往版本ＣＣ中Ⅲ型ＡＣ诊断标准为，①平均ＩＲＰ＞１５ ｍｍＨｇ；②无正常蠕动；③残存远端片段蠕动或早熟收缩比例≥２０％。有研究显示，ＡＣ经气囊扩张术或Ｈｅｌｌｅｒ肌切开术治疗后部分食管蠕动恢复，该现象较预期更常见，尤其多见于Ⅲ型患者。国际ＨＲＭ工作组推测这一现象可能与治疗前食管高压掩盖了残存的蠕动有关。为此，第３版ＣＣ改动了Ⅲ型ＡＣ的定义，将Ⅲ型ＡＣ的定义局限于早熟收缩，删除“残存远端片段蠕动”。因此，Ⅲ型ＡＣ不再有残存蠕动存在的可能。
４．注意查找ＥＧＪ出口梗阻的潜在病因：ＥＧＪ出口梗阻也可能是ＡＣ的一种不全表现或早期ＡＣ，或可能继发于食管浸润性疾 病（如 食 管 癌）、解 剖 学 异 常（如 食 管 裂 孔 疝）等。第３版ＣＣ中提到重视使用超声内镜、ＣＴ等辅助检查方法查找ＥＧＪ出口梗阻的潜在病因。
（二）主要蠕动异常
主要蠕动异常是指除ＡＣ或ＥＧＪ出口梗阻以外的健康人中不可见的动力异常。既往ＣＣ将主要蠕动异常分为３种：①ＤＥＳ，指平均ＩＲＰ正常，早熟收缩比例≥２０％；②高收缩食管（胡桃夹食管），指至少１次吞咽的ＤＣＩ≥８０００ｍｍＨ ｇ·ｓ·ｃｍ，表现为单峰或多峰收缩；③无蠕动，指平均ＩＲＰ 正常，１００％失蠕动。 第３版 ＣＣ仍延续上述分类，只是在细节方面作了修改。

１． 修改高收缩食管诊断标准：ＨＲＭ 应用中发现，１次吞咽的 ＤＣＩ＞８０００ ｍｍＨｇ·ｓ·ｃｍ 可 见 于 ＥＧＪ 出 口 梗 阻、ＧＥＲＤ、嗜酸粒细胞食管炎等，甚至可见于健康对照者。 为此，国际 ＨＲＭ 工作组将高收缩食管的定义修改为：≥２０％的吞咽存在 ＤＣＩ＞８０００ｍｍＨｇ·ｓ ·ｃｍ 且 ＤＬ正常。
２． 识别高收缩 ＬＥＳ：在高收缩食管中新增１项警告，即高收缩可包含 ＬＥＳ区域，甚至仅局限于 ＬＥＳ区域。
３． 将“无蠕动”重命名为“无收缩”：修改命名的目的在于与 ＡＣ中的１００％无蠕动相区别。
４． 仔细区分无收缩和Ⅰ型 ＡＣ：无收缩与Ⅰ型 ＡＣ 的主要区别在于ＩＲＰ值。 分类回归树模型发现，当 Ｓｉｅｒｒａ测压系统中测得的ＩＲＰ＞１０ｍｍＨｇ时应考虑Ⅰ型 ＡＣ诊断，或存在全食管增压时也应考虑 ＡＣ可能。
（三）轻微蠕动异常
既往版本 ＣＣ提到５种蠕动异常（即超出统计学正常范围）：大缺损弱蠕动，小缺损弱蠕动，频繁无蠕动，ＤＬ 正常的快速收缩，高压蠕动（高收缩食管）。 轻微蠕动异常的临床意义一直备受争议，国际 ＨＲＭ 工作组认为过度分类可能会适得其反，因此将第３版 ＣＣ 中的轻微蠕动异常分类大大简化。 修改内容如下：①将既往 ＣＣ 中的“蠕动异常”重新命名为“轻微蠕动异常”。 ②２０ｍｍＨｇ等压线上的大缺损（长度＞５ｃｍ）可能与临床症状相关。 为此，国际 ＨＲＭ 工作组在第３版 ＣＣ中 提 出 “片 段 蠕 动 ”的 概 念，即 片 段 收 缩 比 例 ≥５０％且 ＤＣＩ＞ ４５０ｍｍＨｇ·ｓ ·ｃｍ。 ③因２０ｍｍＨｇ等压线上的小缺损（长度为２～５ｃｍ）、ＣＦＶ＞９ｃｍ ／ ｓ临床意义尚不明确（前文已述），故第３版 ＣＣ中删除了小缺损弱蠕动、 ＤＬ正常的快速收缩。 ④既往ＣＣ将“平均ＤＣＩ ＞５０００ｍｍＨ ｇ ·ｓ ·ｃｍ但不符合高幅收缩型食管的蠕动异常”定义为高压蠕动 （胡桃夹食管）。 有研究显示高压蠕动缺乏特异性，与症状相关性差，甚至可见于健康者。 故第３版 ＣＣ删除了高压蠕动这一诊断，并将ＤＣＩ正常值上限修改为８０００ｍｍＨｇ ·ｓ ·ｃｍ，即ＤＣＩ正常范围为４５０ｍｍＨ ｇ·ｓ ·ｃｍ＜ＤＣＩ＜８０００ｍｍＨ ｇ·ｓ ·ｃｍ。
尽管如此，高压蠕动存在的必要性可能仍有争议。 如有研究显示，存在高压蠕动的患者在长期随访中更易出现吞咽困难症状，且食管造影显示高压蠕动的患者可能存在食管排空异
常。 高压蠕动的临床意义（尤其是对我国人群的影响） 可能尚需进一步研究。 ⑤引入了传统测压中的无效食管运动（ＩＥＭ）概念，ＩＥＭ 可能引起反流、吞咽困难等症状。 第３版 ＣＣ将ＩＥＭ 定义为≥５０％的无效吞咽 （失 收 缩 或 弱 收 缩， 即 ＤＣＩ＜４５０ｍｍＨｇ·ｓ·ｃｍ）。

⑥ＩＥＭ 的提出使得不再需要单独区分“频繁无蠕动”。
值得 注 意 的 是， 近 年 多 次 快 速 吞 咽 （ＭＲＳ）在 ＨＲＭ 中的应用逐渐增多。 ＭＲＳ的原理是通过５次２ｍＬ水吞咽、每次吞咽间隔２～３ｓ ，因吞咽间隔时间较短而使食管体部蠕动被抑制、ＬＥＳ压力降低。 正常情况下，ＭＲＳ的 最 后 １ 次 吞 咽 可 以 诱 导 出 食 管 体 部 蠕 动。且蠕动幅度增加。 在传统测压中，半数ＩＥＭ 患者 ＭＲＳ后食管收缩恢复正常，这一现象称为 “蠕动储备”。 ＭＲＳ可作为一种激发试验，用于ＩＥＭ 患者抗反流手术术后疗效的评价和出现吞咽困难并发症的预测指标 。
总体而言，国际 ＨＲＭ 工作组在第３版 ＣＣ 的修订时借鉴了２０１２年后的众多最新研究进展和这一领域 的 专 家 经验，该分类对食管动力异常的评价较既往版本更为完善，如删除了一些临床意义尚不明确的指标，并新增了一些与传统测压一致性较好的参数与分类，首次正式提出ＥＧＪ形态与压力的描述，细化了部分评价标准的细节，简化了轻微蠕动异常的分类。但ＣＣ仍是一个需要不断完善的过程，归纳如下。
１．方法学：测压设备和患者自身因素对测压结果的影响。
２．诊断方面：①第３版ＣＣ仍未涉及部分蠕动异常，如ＬＥＳ异常、术后食管动力的评价；②ＭＲＳ在ＨＲＭ中的作用还需进一步研究证实；③ＨＲＭ中的蠕动异常与食团清除障碍相关性欠佳 ；④一些测压结果对疾病诊断的特异性欠佳，如不能使用食管裂孔疝、大缺损等确诊ＧＥＲＤ。
３．预后评价：测压结果与疾病预后 关 系 仍 需 进 一 步 探讨。未来通过相关研究的进一步探讨，ＣＣ将日趋完善，更好地帮助临床诊治。

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