母胎医学学会——多胎妊娠最新推荐

母胎医学学会—多胎妊娠最新推荐

背景
胎儿及婴儿疾病的发病率和死亡率胎儿与婴儿的发病率和死亡率随着宫内妊娠胎数的增多而相应增加。单纯由于早产这一并发症，死胎的风险增加了约 5 倍，新生儿死亡的风险增加了 7 倍。多胎妊娠早产的风险是单胎妊娠的 6 倍，尤其是孕 32 周以前的早产风险高达单胎的 13 倍。
多胎妊娠的新生儿和婴儿的近、远期发病率也相应增加。双胎早产（ <32 周）发生高级别脑室内出血和脑室周围白质软化的风险是同孕龄单胎的两倍之多。多胎妊娠显著增加了产前和新生儿期的医疗费用，主要用于早产。早产儿出生前五年的平均医疗花费（包括住院和门诊治疗费用）可达足月胎儿的 10 倍。

绒毛膜性
单独使用临床标准诊断多胎妊娠并不可靠，超声诊断多胎妊娠是较为可信的方法。超声可用于测定胎儿数量、估计孕龄、明确绒毛膜性和羊膜囊性。早孕期评价绒毛膜性最为准确，在早孕期或者中孕早期通过超声检查确定绒毛膜性是最理想的时期。与双绒毛膜双胎相比，单绒毛膜双胎胎儿和新生儿死亡率更高。一些并发症，诸如先天畸形、早产及胎儿生长受限的发生率也相应增加，这种趋势亦见于多胎妊娠。如，完全单绒毛膜或者其中双胎为单绒毛膜的三胎妊娠，其并发症的风险高于三绒毛膜三胎。由于并发症发生率与绒毛膜性密切相关，因此在早孕晚期或中孕早期确定绒毛膜性，对临床咨询和多胎妊娠妇女的管理至关重要。

母亲的并发症和病死率
与单胎妊娠相比多胎妊娠的妊娠并发症更为常见，包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、剖宫产以及产后抑郁。尽管这些并发症在多胎妊娠中更为常见，但临床管理策略上与单胎妊娠妇女并无二致。多胎妊娠妇女的妊娠相关高血压疾病发生率增加。高血压并发症的发生率与胎儿的数目成比例，单胎为 6.5%，双胎为 12.7%，三胎为 20.0%。一项研究显示即使控制了母亲年龄和分娩次数的影响，轻度或重度子痫前期在 ART 妊娠中风险依然增加（相对危险度[RR]为 2.1）。双胎妊娠发生子痫前期较单胎妊娠更多（相对危险度为 2.6），且发生时间更早。相应地，小于 35 周的早产（双胎 34.5% vs.单胎 6.3%）和胎盘早剥（双胎 4.7% vs.单胎 0.7%）的风险增高。多胎妊娠妇女不仅更容易发生子痫前期，而且临床表现往往不典型。即使除外辅助生育技术的影响，多胎妊娠出现的几率也随着母亲年龄的增加而升高。在20 岁以前的孕妇，多胎妊娠的出生率为 16.3/1000 例活产，而 40 岁以上的孕妇则达到71.1/1000 例活产。高龄妇女不论妊娠胎儿数目多少，都更容易出现产科并发症。

辅助生育技术的影响

过去的数十年中，辅助生育技术（ assisted reproductive technology, ART）的应用导致多胎妊娠的发生率显著升高。直到最近，多胎妊娠的出生率才有所下降。其可能的原因，一是每个体外受精周期移植胚胎的数目逐渐减少，二是多胎妊娠减胎的操作逐渐增多。ART 技术中，体外受精（ in vitro fertilization, IVF）和超促排卵对于增加多胎妊娠的发生
影响最为显著。根据在 2010 年内完成周期、可获得的最新数据， 26%的 IVF 术后妊娠为双胎妊娠， 1.3%为多胎妊娠。

多胎妊娠减胎术和选择性胎儿终止
多胎妊娠减胎术通过减少胎儿的数目来降低自发性早产和其它产科并发症的风险。荟萃分析表明三胎妊娠经减胎术变为双胎妊娠的妇女，其妊娠丢失、产前并发症、早产、低出生体重儿、剖宫产以及新生儿死亡的发生率均低于那些继续三胎妊娠的妇女，与自然受孕的双胎妊娠相近。减胎可能降低多胎妊娠妇女发生子痫前期的风险。一项研究报道 59 名多胎妊娠妇女经减胎术变为双胎妊娠，只有 14%的患者发生子痫前期，而三胎妊娠中有 30%出现了子痫前期。多胎妊娠的减胎术，通常根据技术层面的考量来选择被减的胎儿，如最容易操作和胎儿的绒毛膜性。单绒毛膜使减胎操作更为复杂；如果单绒毛膜双胎之一被减胎，那么剩余一胎生长发育受到的不良影响未知。基于此原因，通常推荐单绒毛膜双胎应一同减除。选择性胎儿终止是对多胎妊娠中的畸形胎儿进行减胎手术。该操作的风险高于多胎妊娠的减胎术，因为通常诊断胎儿畸形时的孕周已经较大（ 18~22 周 vs. 10~12 周）。尤其是，选择性胎儿终止术后多胎妊娠中健康胎儿的丢失率高于双胎选择性胎儿终止（ 11.1% vs 2.4%）。
尽管如此，仍然在选择性胎儿终止的孕妇中观察到了孕周的延长。

 临床考虑和推荐（更新部分）：
糖皮质激素的应用
虽然缺乏数据，但不论胎儿数目多少，有理由在孕 23 周后开始使用糖皮质激素。在胎儿可存活期前后，并且预计 7 天内可能发生早产的孕妇，应根据家庭是否要求新生儿复苏的意愿，来考虑是否使用糖皮质激素。
不推荐常规重复或多次（ >=2 次）给予糖皮质激素。对于孕周小于 34 周、并在未来 7天内极有可能发生早产的患者，如果前次应用糖皮质激素的时间至少超过了 14 天，可以重复应用一个疗程的糖皮质激素。只要临床有指征，最早可以在距离前次应用 7 天后给予挽救疗程的糖皮质激素。

推荐和结论总结
下列推荐和结论基于良好、一致的科学证据（ A 级证据）：
 多胎妊娠的妇女，不建议预防性使用宫缩抑制剂，包括延长应用 B 受体拮抗剂。
 对于未经选择的双胎、三胎妊娠妇女，孕酮治疗不能减少自发性早产的发生，因此并不推荐。
下列推荐和结论基于有限的、一致性欠佳的科学证据（ B 级证据）：
 由于单绒毛膜相关的并发症发生率增加，因此，早孕晚期或者中孕早期确定绒毛膜性，对于多胎妊娠妇女的临床咨询和管理非常重要。

 干预措施，包括预防性宫颈环扎、预防性宫缩抑制剂、预防性宫颈托、常规入院，以及卧床休息，均未被证实能够降低新生儿发病率或死亡率，因此，多胎妊娠妇女不应使用。
 如果预计孕 32 周之前会分娩，无论胎儿数目多少，应用硫酸镁能够减少存活婴儿脑瘫的风险及严重程度。
 如果妇女接受过一次低位横切口剖宫产，并在其他方面是双胎阴道分娩的合适候选人，那么可以考虑剖宫产后的阴道试产。
 三胎减胎至双胎的妇女，发生妊娠丢失、产前并发症、早产、低出生体重儿、剖宫产分娩、新生儿死亡的几率低于继续三胎妊娠的妇女，发生率与自然受孕的双胎妊娠妇女相似。
 除非存在禁忌症，应当给于所有孕 24 到 34 周、有 7 天内早产风险的患者单疗程的产前糖皮质激素，无论胎儿数目是多少。
下列推荐和结论主要依赖于专家共识和意见（ C 级证据）：
 对于无合并症的单绒毛膜单羊膜双胎，可以在孕 32~34 周分娩；
 对于双羊膜囊双胎，孕龄达到 32 0/7 周及以上，第一个胎儿为头先露时，不论第二个胎儿的先露为何，阴道分娩是一种合理的选择，只要有对内倒转术和臀位阴道分娩具有经验的产科医师，就应当考虑。
 所有多胎妊娠的孕妇，不分年龄，都是常规非整倍体筛查的候选人；
 椎管内镇痛技术的使用，有利于多胎妊娠妇女接受手术阴道分娩、胎头内倒转或外倒转术，以及完全臀牵引术。
 单羊膜囊双胎妊娠的妇女应当剖宫产终止妊娠。

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