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2016中国帕金森病诊断标准解读

已有 4533 次阅读 2017-4-4 07:39 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| 中国, style, color, 帕金森病

2016中国帕金森病诊断标准解读

2016年中国PD诊断标准解读

在英国脑库帕金森病临床诊断标准的基础上，《2016中国帕金森病诊断标准》参考了2015年国际运动障病学会(MDS)推出的帕金森病临床诊断新标准，结合国情，对中国2006年版的帕金森病诊断标准进行了更新。为了达到早期诊断的目的，帕金森综合征的核心症状去掉了姿势平衡障碍；新的诊断标准分成临床确诊和临床很可能帕金森病2个层级，精简了支持标准为4项，增加了辅助检查和非运动症状作为支持标准之一；增加了警示项，缺乏非运动症状也作为一项警示标准。
帕金森病 (Parkinson disease，) 是一种好发于中老年的常见神经系统退行性疾病。我国 65 岁以上人群的患病率为 1700/10 万，随年龄增长其患病率逐渐升高，给家庭和社会带来了沉重的负担。尽管英国脑库帕金森病临床诊断标准 (1992 年 ) 发表距今已有 20 余年，帕金森病的诊断多遵循该标准。近十年来，国内外对帕金森病的病理、病理生理、临床表现和诊断技术等方面有了更深入、全面的认识。2015 年国际运动障碍学会 (MDS) 推出了帕金森病临床诊断新标准。为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断，结合我国的实际 ,中华医学会神经病学分会帕金森运动障碍病学组联合中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会对中国 2006 年版的帕金森病诊断标准进行了更新。以下简述与既往的标准比较，《2016 中国帕金森病诊断标准》 ( 简称 2016 标准 )的更新特点。
2016 标准除保持了支持标准和排除标准项，增加了警示项作为诊断的调控，分为两个层级的诊断：“临床确诊的帕金森病”和“临床很可能的帕金森病”。2016 标准帕金森病的诊断步骤是，首先明确患者是否符合帕金森综合征的诊断标准？如果符合帕金森综合征的诊断标准，则需要确定患者是否具有支持标准？如具有至少 2 条支持标准，并无排除标准和警示项，则诊断为临床确诊的帕金森病。如无排除标准，但有 1 条的警示项，则必须有 1 条支持标准来抵消才能诊断为临床很可能的帕金森病；如无排除标准，但有 2 条的警示项，则必须有 2 条支持标准来抵消才能诊断为临床很可能的帕金森病；如无排除标准，但有超过 2 条以上的警示项，则不诊断为帕金森病。
1 帕金森综合征的诊断标准的更新确定帕金森综合征的诊断是帕金森病诊断的先决条件。帕金森综合征的诊断基于 3 个核心运动症状 , 即必备“运动迟缓”，以及“静止性震颤”或“肌强直”2 项症状或体征中的 1 项。由于帕金森病的早期通常不出现姿势平衡障碍，新的诊断标准为了提高早期诊断率，去掉了帕金森综合征中“姿势平衡障碍”这一项。而且新的诊断标准指出“运动迟缓”、“静止性震颤”和“肌强直”3 项核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表 (UPDRS) 中所描述的方法进行。MDS—UPDRS 可作为定量评估病情严重程度的量表，新的评估量表更便于量化。
2 支持标准的更新
既往的标准有 8 条支持标准，而新的诊断标准中支持标准仅 4 条：(1) 患者对多巴胺能药物的治疗有显著疗效；(2) 出现左旋多巴诱导的异动症；(3)临床体检观察到单个肢体的静止性震颤；(4) 辅助检查：“嗅觉减退或丧失”或“头颅超声显示黑质异常高回声 (>20 mm^2)”或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。与既往指南有所不同。
2.1 药物有效性新标准中“患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效”这一支持标准明确指出，药物有明确应答是指药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。治疗后 UPDRS- Ⅲ客观评分改善超过 30%，或由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变的主观描述，均认同为患者对药物治疗有效。而既往指南中左旋多巴的改善需达到 70%~100%。多巴胺能药物不仅局限于左旋多巴，多巴胺受体激动剂也包括在内。
2.2 辅助检查作用在新标准中增加了非运动症状和辅助检查作为 1 条支持标准。由于嗅觉障碍往往早于帕金森病的运动症状，因此增加此非运动症状作为支持标准之一，便于早期诊断。但需要注意的是 2015 年 MDS 的临床诊断标准中采用的是“嗅觉丧失”，我国的新诊断标准采用的是“嗅觉减退或丧失”。由于辅助诊断的选取是需要有至少 3 个独立的样本量不少于 60 例的病例对照 (30 例帕金森病和 30 例非帕金森病患者 ) 研究，得出 80% 或80% 以上的特异性，才能选取此辅助检查作为支持标准。2015 年 MDS 的临床诊断标准中作为支持标准的辅助检查是采用心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。在我国仅极少的医院能进行该项检查，不利于临床应用，因此结合我国发表的文献的临床研究结果，我国诊断标准将“头颅超声显示黑质异常高回声 (>20 mm^2)”也作为支持标准中的辅助检查项。
2.3 不变的支持标准 “左旋多巴导致的异动症”和“静止性震颤”保留作为支持标准，但不再强调单侧起病及症状的不对称。
3 绝对排除标准
新的诊断标准中有 9 条绝对排除标准。与既往标准有相似之处，也有如下不同。
(1) 新标准中列出了 4 条排除标准，需要排除多系统萎缩、进行性核上性眼肌麻痹、额颞叶痴呆、皮质基底节变性，而既往标准则是将该 4 条排除标准浓缩为 1 条排除标准。
(2) 既往标准中的 5 项排除标准如“反复脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展”，“反复的脑损伤史”，“明确的脑炎史和 ( 或 ) 非药物所致动眼危象”，“CT 扫描见颅内肿瘤或交通性脑积水”和“接触已知的神经毒类”等在新标准中浓缩为 1 条排除标准，如“明确记录到可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或基于整体诊断学评估，专业医生认为或为其他综合征，而非帕金森病”。在该条排除标准，还增加了专业医生的评定作用，这在既往标准中不具备。
(3) 新标准增加了分子影像检查的结果作为排除标准，强调了分子影像检查的重要性。还增加了“发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现”作为一项排除标准，强调了与血管性帕金森综合征的鉴别。
(4) 新的排除标准取消了“家族史”作为排除标准。也取消了“发病 3 年后，仍是严格的单侧受累”作为排除标准。
(5) 新标准中“尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答”，“采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致”。这与既往诊断标准中的排除标准是一致的。
4 警示征象
为了增加诊断的敏感度和特异度，新的诊断标准中增加了 10 条警示征象，而既往标准中并无警示项。
(1) 由于帕金森病患者早期也可以出现自主神经功能受累，但在发病 5 年内不易出现严重的自主神经功能障碍。因此既往的排除标准中的“出现其他神经系统症状和体征 ( 早期严重自主神经受累、言语功能障碍，锥体束征阳性 )”，并未纳入新排除标准中，而是列入了警示征象中。
(2) 由于非运动症状 ( 睡眠障碍、自主神经功能、精神症状 ) 在帕金病患者非常常见，甚至早于帕金森病患者的运动症状，因此新标准将发病 5 年仍不出现任何一种常见的非运动症状，作为诊断帕金森病的警示征象。
(3) 既往诊断标准中的支持标准“发病后多为持续性的不对称受累”，在新诊断标准中仅将“双侧对称性帕金森综合征”列为警示征象，说明”非对称性”的重要性有限。
(4) 既往诊断标准中的排除标准“病情持续缓解或发展迅速”，在新诊断标准中仅列为警示征象“发病≥ 5 年，运动症状或体征完全没有进展，除非这种稳定与治疗相关”，这也说明了帕金森病的临床异质性。
(5) 增加了“发病 5 年内快速进展的步态障碍”、“吸气性呼吸功能障碍”、“发病 3 年内由于平衡障碍反复跌倒”、“发病 10 年内不成比例的颈部前倾或手足挛缩”作为警示征象。至今，帕金森病仍然是一种不可治愈的神经变性疾病，随着对帕金森病病理、病理生理、临床表现，诊断技术更深入、全面的认识，帕金森病的早期诊断成为可能，也有助于对帕金森病患者早期进行干预从而提高患者的生活质量。尽管 2016 标准在 2006版《帕金森病的诊断》的基础上有所更新，但其内容核心永远都是为临床上帕金森病的诊断提供更加有力的支持和理论依据。