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帕金森病痴呆(PDD)的治疗

已有 485 次阅读 2017-3-21 07:44 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述|关键词:帕金森病 important style

四、PDD的治疗

(一)治疗原则:

(1)PDD患者应停用抗胆碱能药物(如苯海索)和金刚烷胺,并及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗。

(2)PDD患者出现幻视,错觉等精神症状时,应依次考虑减量或停用苯海索,金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B抑制剂,减量或者停用以后若症状生仍无改善,我们可以考虑则将左旋多巴胺逐渐减量。若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化,则宜选择疗效确切,锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物,并争取以最小剂量获得最佳疗效

(3)PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性PD的治疗原则相同,多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状,所以不列入PDD的一线药物MAO-B抑制剂及儿茶酚一氧位一甲基转移酶抑制剂也可诱发精神症状,我们在临床使用的时候也一定要谨慎。

(4)多巴胺替代治疗实际上与抗精神病治疗是一对矛盾一种症状的改善可能会导致另一种症状的恶化,治疗中应该遵循的原则尽可能用最小的多巴胺的剂量来控制运动症状,用最低的抗精神病制剂来控制幻视等精神症状。

(二)药物选择

(1)认知障碍:

①在众多的胆碱酯酶抑制剂中,重酒石酸卡巴拉汀可改善PDD患者的注意力、记忆力及精神功能(2个II级证据,推荐水平B级),以及对神经精神症状亦有不同程度的改善(推荐水平B级)。

②另外一个具有循证医学证据(1个I级,1个II级,推荐水平B级)的药物为多奈哌齐

卡巴拉汀和多奈哌齐的推荐剂量为6-12mg∕d和5-10mg∕d应从小剂量缓慢加至治疗剂量。

④主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,部分患者震颤可有轻度到中度的加重,其他锥体外系症状无明显加重,因而胆碱酯酶抑制剂用于PDD治疗是安全的。

(2)精神障碍

氯氮平能够改善PDD患者视幻觉,妄想等精神症状,效果比较好,且无加重锥体外系症状的副作用。因而AAN推荐应用氯氮平治疗PDD环境的精神症状(1个I级证据,1个II证据,推荐水平B级),那么这个药物最大的副作用为粒细胞减少,因而服用该药物的患者应定期复查粒细胞绝对值。

喹硫平,也可以考虑经用于PDD患者的精神症状治疗(1个II级证据,推荐水平C级)。

③其他一些非经典的抗精神病药物,如利培酮,奥氮平等明显加重锥体外系症状,并无改善PDD患者精神状况的作用,因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗(2个II级,不推荐水平B级)。另外卡巴拉汀和多奈祣齐也有改善精神症状的作用(推荐水平B级和C级)。


(3)抑郁

多巴胺受体激动剂普拉克索和MAO-B具有明确的抗抑郁作用,对于不伴有精神症状的患者可以适量应用,但过程中应注意监测患者的精神症状。

三环类抗抑郁药(阿米替林,丙咪嗪等)治疗PDD患者的抑郁症在是循证医学证据,但是由于它有抗胆碱能作用,所以一般不推荐适用。

选择5-羟色胺再摄取抑制剂,目前是必须首选的最常用的药物,目前仍是PDD患者伴随抑郁症状时的推荐药物,起始治疗6-12周,维持治疗4-9个月,密切观察可能出现的并发症。

临床上我们要结合不同的症状、体征以及影像学证据等,针对具体病例进行分析诊断,并确定针对该病例给予最适合患者的治疗措施。






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