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再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)
为进一步提高我国再生障碍性贫血(AA)的诊治水平,中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》(2010版)的基础上,参考国外诊治指南及近年相关文献,广泛征求专家建议和意见,重新制订了以下 AA诊断与治疗新版中国专家共识。
一、 AA定义及发病机制
AA是一种骨髓造血衰竭(BMF)综合征。其年发病率在我国为 0.74/10 万人口,可发生于各年龄组,老年人发病率较高,男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为 T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位,新近研究显示遗传背景在 AA发病及进展中也可能发挥一定作用,如端粒酶基因突变,也有部分病例发现体细胞突变。先天性 AA罕见,主要为范可尼贫血(FA)、先天性角化不良(DKC)、先天性纯红细胞再生障碍(DBA)、Shwachmann-Diamond 综合征(SDS)等。绝大多数AA 属获得性,故本指南主要讨论原发性获得性AA。二、 AA的诊断建议
(一)诊断 AA的实验室检测项目1. 必需检测项目:(1)血常规检查:白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白(HGB)水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数(PLT)和形态。(2)多部位骨髓穿刺:至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析:造血细胞增生程度;粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比;巨核细胞数目和形态;小粒造血细胞面积;是否有异常细胞等。(3)骨髓活检:至少取 2 cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布(有无灶性CD34+细胞分布等)情况,以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。(4)流式细胞术检测骨髓 CD34+细胞数量。(5)肝、肾、甲状腺功能,其他生化,病毒学(包括肝炎病毒、 EBV、 CMV等)及免疫固定电泳检查。(6)血清铁蛋白、叶酸和维生素 B12水平。(7)流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)克隆(CD55、 CD59、 Flaer)。(8)免疫相关指标检测: T 细胞亚群(如 CD4+、 CD8+、 Th1、 Th2、 Treg等)及细胞因子(如 IFN-γ、 IL-4、 IL-10等)、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。(9)细胞遗传学:常规核型分析、荧光原位杂交[del (5q33) 、 del (20q)等]以及遗传性疾病筛查(儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验),胎儿血红蛋白检测。(10)其他:心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查(如胸部 X 线或 CT等),以评价其他原因导致的造血异常。
2. 可选检测项目:有条件的医院可开展以下项目:(1)骨髓造血细胞膜自身抗体检测;(2)端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。
(二) AA诊断标准
1. 血常规检查:全血细胞(包括网织红细胞)减少,淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项: HGB<100 g/L; PLT<50×109/L;中性粒细胞绝对值(ANC) <1.5×109/L。2. 骨髓穿刺: 多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低; 小粒空虚, 非造血细胞(淋巴细胞、 网状细胞、 浆细胞、 肥大细胞等)比例增高; 巨核细胞明显减少或缺如; 红系、 粒系细胞均明显减少。
3. 骨髓活检(髂骨): 全切片增生减低, 造血组织减少, 脂肪组织和(或)非造血细胞增多, 网硬蛋白不增加, 无异常细胞。
4. 除外检查: 必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF, 见表1。
(三) AA严重程度确定 (Camitta标准)
1. 重型 AA诊断标准: (1)骨髓细胞增生程度<正常的 25%; 如≥正常的 25%但<50%, 则残存的造血细胞应<30%。(2) 血常规: 需具备下列三项中的两项: ANC<0.5×109/L; 网织红细胞绝对值<20×109/L;PLT<20×109/L。(3) 若ANC<0.2×10