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事故原因必须分解 精选

已有 5762 次阅读 2016-8-15 12:19 |个人分类:1|系统分类:观点评述| 原因, 事故, 分解, 必须

事故原因必须分解

人们经常提到,事故的原因主要是管理原因、组织管理原因、设计原因、工业布局原因、系统原因等,这些原因都必须进行分解才能作出具体可操作的预防对策。

管理原因或者组织管理原因,可以分解为组织行为和组织成员的个人行为控制问题

设计原因,从结果看,是硬件设施问题,也就是工业布局问题,也就是物的不安全状态。从过程看,是设计方案的形成过程以及形成的方案问题,也即技术程序问题,大致可以归结为管理体系中的问题。从过程看,也有设计人员的设计动作问题,而设计动作是由设计人员的头脑(习惯性行为或者状态)所决定的,也就是设计人员的习惯性行为或状态问题。

工业布局问题当然就是硬件设施及其布置问题,属于物的不安全状态。

系统原因,第一可能是硬件系统问题,即物得不安全状态,第二可能是管理系统问题,即管理体系问题。管理体系可以是按照体系标准形成的,也可能不是按照体系标准而自然形成的。

原因不分解,就看不清楚,看不清楚就无法解决。道理和纳米技术的实质是一样的,“石头砸碎了才能捡出其中的金子颗粒”。

事故原因分解的方法,那就是事故致因理论。事故致因理论用各种各样的事故致因模型表示,可以适当选用,但是不用事故致因模型是万万不不能把事故原因分解清楚的。

事故的原因分析和事故责任划分还不是一回事情(虽然类似)。原因分析时,事故致因模型上面的哪个原因模块有问题,就指出那个模块的具体问题,而责任划分则要追究那个原因的来源。

再谈事故原因,不建议只谈一个含混的、笼统的原因,这样无助于事故的预防对策的准确制定。一个实用的事故致因模型,应该是把事故的各个具体原因及其相互影响关系都定义明确的,否则使用较难,也就是不实用。

我个人不赞成“安全工作(事故预防工作)是一项系统工程“的观点,这句话实际上把事故预防的责任和义务抛到了整个社会,甩脱了自己的责任和义务,还把事故预防引向了无法进行的五里雾中。



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