某省在两年半以前发生了一起事故，有70多名员工在事故中丧生。近日，我接触了与事故单位处在同一个省、与事故单位的业务处于同一个行业的几名企业高管，我有意地问了下那起事故的最主要教训，都基本没有说到点子上，直接、间接原因都说不清楚，就不用说根本原因、根源原因了。至于说该起事故发生后做了哪些明显改变，就更是没有提及。

思考一下，类似的事情，还是否有？

这一方面是由于高管们很忙或者与具体分管业务不相关有关，另一方面，也与目前的事故分析方法、分析结果的逻辑性不强、描述复杂、描述含混有关，人们难以记住。管理层都记不住，工人就更加难了。安全是每一个人的事情，所以事实上都该知道，尤其是高管。

其实如果做研究，就这一起事故暴露出来的问题，就足够做一个很大、很长时间的研究项目了。研究过后，应该能够提出很多的改进措施。这样的研究，“用户”（应用前景）是明确的。