【摘要】浙江省应急管理厅官网上于2020年12月30日发布了2020年6月13日发生的温岭液化石油气爆炸事故的调查报告。事故调查报告给出了事故的直接原因和间接原因。作者分析发现，该调查报告是把爆炸作为事故、站在国家这个超大组织的角度进行的，把错误动作分解到了各个单位。这个做法使用24Model也是可以理解顺畅的。但相比于24Model的分析，报告中的直接原因基本上集中在24Model的动作和物态层面，间接原因集中在模型的思想安全文化层面，缺少管理体系、安全能力这两个方面的内容。作者建议，在以国家这个超大组织为范围进行事故原因分析之后，各单位（企业和政府部门）应该在本组织范围内进行详细或者类似的事故原因分析，在24Model的两个层面四个发展阶段上，给出事故原因，从而制定针对性预防策略，并将案例分析结果和预防对策展示给组织成员，以达到更加深刻的警示作用。【闫珊珊编辑】点击查看全文：温岭液化气爆炸事故调查报告的粗略阅读体会