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Revisiting 瑞士奶酪模型(3)

已有 2225 次阅读 2017-9-27 09:41 |个人分类:1|系统分类:科研笔记|关键词:瑞士奶酪,空洞,防护措施,合并| 合并, 防护措施, 空洞, 瑞士奶酪

Revisiting 瑞士奶酪模型(3

瑞士奶酪模型的空洞必须理解为hazard,不然外部没有输入资源和hazard时就没有了hazard,此时事故来自何方?事故是必须来自hazard的。Reason在2016年的书中也说了Human factors是危险源。当然,Reason本人并没有直接说奶酪上的空洞是hazard。

防护措施defense可能是措施条文,也可能是护栏、安全帽等物。前者是生产决策的一部分(决策业务必须决策安全),是生产要素;后者,属于材料、设备,可能起生产作用、防护作用或兼顾两种作用,也是生产要素。因此,defense可以与适当的“奶酪”合并,不必抽象出来单独画出。事实上,1997年Reason修改得到的奶酪模型第一版最新画法中,只有四块奶酪,没有单独的defense,而且将每块奶酪都看作是defense,barriers or safeguards。

1997年Reason在奶酪模型的第三版图中,表达了生产要素产生defense及其缺欠、产生hazard的过程,说明hazard(含defense的缺欠)、defense都是生产要素产生的。

归纳起来,生产要素(高层-中层-员工)产生了defense、产生了hazard(一是外部输入即原始的,二是defense的空洞或者缺欠),hazard产生了事故。Hazard含有人因(各类行为)也含有物因。这个结论在奶酪模型的第二版图中看得比较清楚。

奶酪模型的三个版本(画法),不是相互代替关系,是并存的。

关键词:瑞士奶酪;空洞;防护措施;合并

参考:Revisiting 瑞士奶酪模型(1)- 事故是怎样发生的(有修改)

   Revisiting 瑞士奶酪模型(2)-hazard的定义(有修改)



http://blog.sciencenet.cn/blog-603730-1077938.html

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