关于事故直接原因的来源

Reason认为，act来源于psychological precursors，Heinrich认为act来源于the fault of person. 无论psychological precursors、the fault of person包括多少具体内容，他们所代表的内容在一段时间一定是稳定的，和act是有明显区别的。

据以上，“2-4”模型认为，act来源于人的知识、意识、习惯、心理和生理状态，应该算是合理的，有文献支持的。其意义在于，要避免人的unsafe act 和物的unsafe condition，从个人角度来说，首先应该改善人的知识、意识、习惯、心理和生理状态，他们是常态，通过改变常态来改变瞬时状态（unsafe act and unsafe condition）。这正像“要使足球队员把握好临门一脚，必须平时加强训练”一样。

关键词：事故 直接原因 间接原因 关系

参考：

Reason, J., 1990. Human error.Cambridge University Press, Cambridge.p215

Heinrich, H.W., 1980. Industrialaccident prevention---a safety management approach,5th ed., McGraw-Hill, NewYork.p22