关于“不安全”及组织外部安全因素

傅贵/中国矿业大学（北京）

找事故原因时，人们一直在分析“不安全的”动作、物态、各种行为、管理体系的缺欠等，实际上这些“不安全的”方面和“安全的”方面也没有什么本质区别。不安全的不一定都引起事故，安全的也不一定不引起事故。“不安全的”究竟有多不安全，实际是其风险值说了算，都要计算、评估其风险值。风险值，不仅仅决定于事件本身的可能性，还决定于所引起后果的严重性。

找“不安全的”方面，是否应该算是传统思维，新思维应该是找风险吧。所以在事故致因模型里面，可以把“不”字去掉，这样模型更加简单。

传统做法所说的“不安全方面”，应该是大多根据规章判断的、或根据对事故的作用确定的，这种判断或者确定可能是太简单了。违规与否、有可能引起事故与否，其实应该看做是风险评估的参考或者信息。要确定控制措施的顺序和具体内容，那就更应该依据风险评估了。

但是，平时使用违规与否、引起事故与否来判断一个动作、一个行为、一个物态是否安全也不是没用的，是一个简单、直观的做法。立法、建规时也是做了风险评估的，法规规定内容可以看做是风险评估后采取的控制措施。从这个角度说，按照规章找不安全的动作和物态，也算是合理的，规章中列为“不”的，都是已经评估为高风险的。

总之，在事故致因模型中写不写“不”字，关系不是很大的。

关于安全管理（事故预防）的外部因素。安全管理是以组织为范围的，组织无论面临什么样的外界条件（自然因素，家庭因素，供应商因素，监管因素，政治、经济、社会、法律、文化环境等因素），都只能应对，通过制定安全管理程序（procedures）、形成组织成员能力和做正确动作来应对，而事实上无力改变外界条件。