法匹拉韦（favipiravir ）可能用于狂犬病暴露后预防

狂犬病是由狂犬病病毒(RABV)引起的一种致命的人畜共患疾病，如果没有及时应用由狂犬病免疫球蛋白(RIG)和狂犬病疫苗组成的适当的暴露后预防(PEP )，死亡率几乎为100%。然而，这受到RIG可用性有限的挑战，尤其是在资源有限的国家。在这项研究中，作者评估了抗病毒药物法匹拉韦作为RIG替代品治疗狂犬病感染小鼠的范围。在用法匹拉韦代替PEP方案中的RIG治疗的RABV攻击的小鼠中诱导III类创伤。使用法匹拉韦后接种狂犬疫苗提供了对100%小鼠的狂犬病相关死亡的完全保护，甚至在RABV在感染期间传播到中枢神经系统之后。此外，法匹拉韦和疫苗组的病毒中和抗体滴度明显高于RIG和疫苗组。将法匹拉韦与狂犬病疫苗一起使用似乎防止了致命的结果，甚至挽救了已经表现出临床症状的病例。这种方法的临床试验是有保证的，特别是在RIG利用率低的国家。

狂犬病是由狂犬病病毒(RABV)引起的，几乎普遍致命。它主要通过被患有狂犬病的动物咬伤或抓伤，通过含病毒的唾液传播给人类。接种后，RABV在损伤部位的外周组织中复制，并且病毒逆向传播到脊髓并最终进入大脑。一旦狂犬病的临床症状出现，致命的结果是不可避免的。尽管存在有效的疫苗和狂犬病免疫球蛋白(RIG )，但狂犬病每年仍在全球范围内导致约59，000人死亡，主要在亚洲和非洲，在这些地方，适当的暴露后预防法(PEP)没有得到适当的应用。根据世界卫生组织(WHO)提供的指南，第三类暴露(定义为被患有狂犬病的动物单次或多次经皮咬伤或抓伤)的PEP包括立即进行局部伤口护理，然后在受伤部位及其周围进行RIG注射，并通过多剂狂犬病疫苗进行主动免疫。

尽管适当的PEP可有效预防狂犬病，但这些建议的应用存在一些限制，特别是在资源有限的国家，这些国家拥有全球大多数RABV相关死亡。尽管在许多狂犬病流行国家已经获得了狂犬病疫苗，但在大多数资源有限的国家，针对III类暴露的PEP的资源可用性仍然不足。事实上，由于RIG成本高和供应短缺，发展中国家的人民基本上买不起RIG。在农村地区，狂犬病预防中心被忽视；因此，被咬的受害者必须走很远的路去接受狂犬暴露后处置，疫苗和RIG。探索性数据表明，在亚洲和非洲，只有1-10%的III类暴露人群能够使用RIG。

因此，迫切需要开发RIG的替代品。在这种情况下，已经开发了中和RABV的单克隆抗体(mab )，其中一些正在印度和中国进行试验；然而，这些仍然是昂贵的。基于作者之前的研究，作者选择使用抗病毒剂法匹拉韦(Avigan)来抑制RABV的复制。法匹拉韦是嘌呤核酸类似物，其潜在地抑制RNA病毒通过抑制聚合酶活性在试管内和在活生物体内。法匹拉韦于2014年首次在日本获得批准，作为一种口服抗病毒药物，用于治疗新型或重新出现的流感病毒。后来，发现法匹拉韦作为RNA依赖的RNA聚合酶(RdRp)活性的抑制剂，可以抑制多种RNA病毒在试管内和在活生物体内。最近，法匹拉韦对治疗冠状病毒疾病-19(COVID-19)患者产生了兴趣，因为这种药物可以口服，而且比其他抗病毒药物相对便宜。作者早期的研究发现，法匹拉韦有效地抑制了RABV的复制，显著延长了存活期，并改善了RABV感染小鼠的发病率，表明其作为狂犬病PEP疗法中RIG的替代物的潜力。

在这项研究中，作者使用RABV攻击的III级严重度小鼠模型评估了法匹拉韦作为狂犬病PEP方案中RIG替代物的疗效。法匹拉韦被评估为口服或外用软膏制剂。作者对软膏形式特别感兴趣，因为这可能与狂犬病更相关，因为它可以在没有任何技术支持的情况下快速应用于伤口或接种部位。此外，在这项研究中，作者探索了使用在活生物体内生物发光成像追踪RABV从接种部位的传播或运动动态，证实口服和局部施用法匹拉韦是有效的，即使病毒到达中枢神经系统。

如果给予及时和适当的PEP疗法，狂犬病是可以预防的。目前，可利用的PEP策略包括被动免疫(RIG)和主动免疫(疫苗)的组合，用于暴露于RABV的III类个体；然而，它在现实生活中产生了令人沮丧的结果。PEP战略与实现联合国到2030年消除狂犬病的可持续发展目标相关。现有数据表明，由于公共卫生战略、经济和技术限制以及社会偏见，超过90%的三类暴露的亚洲和非洲国家无法获得RIG，尽管狂犬病疫苗主要是可获得的。这些事实表明迫切需要开发一种有效的、更便宜的和用户友好的替代品。作为作者之前研究的延续，目前的研究表明，当法匹拉韦与狂犬病疫苗结合作为一种PEP方法用于RABV感染的小鼠时，其提供了足够的针对RABV的保护。事实上，口服或局部(作为软膏)施用法匹拉韦与狂犬病疫苗一起，产生了100%的存活益处，类似于接受标准PEP方案(RIG加疫苗)的小鼠。相比之下，单独接受狂犬病疫苗的RABV感染的小鼠没有实现100%的保护。

除了生存益处之外，该研究还揭示了一旦RABV到达中枢神经系统，致命结果不一定是普遍的。作者发现，即使在脊髓和大脑中检测到RABV信号后，接受法匹拉韦和狂犬病疫苗的小鼠仍然存活。与作者目前的结果一致，早期的一项研究表明，低剂量的法匹拉韦(50毫克/千克)单独保护了10%的小鼠，即使在RABV直接接种到大脑中后。这些发现表明，法匹拉韦可能对RABV感染具有预防和治疗作用，甚至在病毒已经到达中枢神经系统之后。尽管在老鼠身上观察到了令人鼓舞的结果，但这些发现在人类身上可能并不相似。然而，如果结果在人类中重现，这将是狂犬病相关发病率和死亡率方面的一个非凡发现。

假设RABV一旦进入肌肉，病毒就处于潜伏感染阶段。由于法匹拉韦作用于RdRp，一些病毒颗粒可能在应用法匹拉韦软膏之前到达肌肉细胞；因此，局部法匹拉韦可能无法阻止肌内病毒的复制。然而，法匹拉韦病毒仍有可能在接触到神经末梢之前就对病毒产生作用。即使在这些条件下，法匹拉韦软膏组的存活率仍然是100%。然而，在接受局部法匹拉韦的小鼠中观察到33%的轻度后遗症。相比之下，口服法匹拉韦的小鼠没有表现出类似狂犬病的临床症状。因此，口服法匹拉韦可能比外用法匹拉韦更有潜力，至少在后遗症的发展方面。

尽管狂犬病具有致命性，但迄今为止已有27名患者在急性狂犬病脑炎中存活。大多数幸存者表现出不同程度的神经后遗症，尽管他们在出现临床症状之前已经免疫。幸存者神经障碍的直接原因仍不清楚，因为伦理和技术限制使得很难从人类的CNS中获得RABV动力学。在这项研究中，作者发现RABV向大脑的快速扩散与出现的神经症状有关。在42天的观察期结束时，大约三分之一的治疗小鼠(单独的疫苗或法匹拉韦软膏加疫苗)出现了某种程度的神经体征。对...的分析在活生物体内疫苗接种后7天，病毒动力学揭示了有症状的小鼠脑中的RABV信号；然而，信号强度水平显著低于未治疗的小鼠。在作为PEP开始接种疫苗后，大约需要7-10天来产生针对RABV的保护性抗体。因此，有可能RABV在症状小鼠能够产生足够水平的VNA之前就到达了它们的大脑，并且这样的条件可能破坏中枢神经系统中兴奋性和抑制性神经递质如乙酰胆碱和γ-氨基-正丁酸的活性。

来自RABV感染的人类的可用数据表明，幸存者需要强有力的免疫反应，因为与非幸存者相比，他们具有非常高的血清和脑脊液抗体滴度。因此，PEP增强的主动免疫应答对于保护免受RABV感染是重要的。在这项研究中，与其他治疗组相比，所有法匹拉韦治疗组小鼠的主动免疫反应均有所改善。法匹拉韦和疫苗治疗的小鼠的VNA滴度显著高于仅接受疫苗或未治疗的小鼠。有趣的是，法匹拉韦治疗的小鼠的VNA滴度比单独接受RIG的小鼠高大约10-15倍。RIG处理的小鼠中较低的VNA滴度表明RIG可以在最初的感染部位直接和立即中和RABV然而，它可能会干扰疫苗介导的免疫，如以前的研究中所记录的。法匹拉韦加疫苗治疗小鼠的VNA滴度升高表明，这种抗病毒药物对疫苗诱导的主动免疫反应几乎没有干扰。法匹拉韦对狂犬病感染的保护效力的潜在机制尚不清楚。然而，作者假设法匹拉韦和疫苗之间的协同作用是由于这种抗病毒药物可以抑制或减少早期感染期间的RABV复制，并延迟病毒的传播，从而为主动免疫反应提供足够的时间来控制致命感染。被动免疫(RIG)和抗病毒药物(法匹拉韦)可能具有不同的预防狂犬病的机制，这应在未来的研究中得到证实。

总的来说，在法匹拉韦治疗的小鼠中观察到的最小神经体征和升高的VNA的生存益处表明这种抗病毒药物在预防狂犬病方面具有很高的临床潜力。事实上，将法匹拉韦重新用于狂犬病的PEP方案，而不是开发RIG的新替代品，是进行临床研究的一个有吸引力的选择，因为其药理学和毒性特征是众所周知的，并且已经建立了人类的安全性数据。此外，在新冠肺炎疫情期间，法匹拉韦已被许多国家批准用于人类。此外，法匹拉韦比RIG相对便宜，其制造和配方的可行性已在许多国家得到证明。此外，法匹拉韦需要较少的技术支持，因为它是通过非侵入性途径给药的，如口服或作为软膏。基于该临床前研究的结果和在人类中使用法匹拉韦的优势，将考虑进行多中心开放水平临床研究，以评估法匹拉韦在狂犬病感染中的疗效。在这种情况下，将考虑三组患者:(1)疫苗加RIG(世卫组织推荐的标准PEP)；(2)疫苗加RIG加法匹拉韦；(3)疫苗加法匹拉韦(无法使用RIG的病人)。

 总之，本研究发现，在III类暴露的小鼠中，预防性法匹拉韦与狂犬病疫苗联合使用时，提供了对致命狂犬病的完全保护。作者设想法匹拉韦将是狂犬病疫苗更安全、更有效的替代品，价格低廉，供应稳定，特别是在资源有限的狂犬病流行国家。

Kimitsuki K， Khan S， Kaimori R， Yahiro T， Saito N， Yamada K， Nakajima N， Komeno T， Furuta Y， Quiambao BP， Virojanapirom P， Hemachudha T， Nishizono A. Implications of the antiviral drug favipiravir on rabies immunoglobulin for post-exposure prophylaxis of rabies in mice model with category III-like exposures. Antiviral Res. 2022 Dec 10;209:105489. doi: 10.1016/j.antiviral.2022.105489. Epub ahead of print. PMID: 36513207.