本章讨论了疫苗接种实践中常见的问题。关于一种以上疫苗共有问题的更彻底讨论，见《关于免疫接种的一般性建议:免疫接种做法咨询委员会的建议》。这些建议根据需要每3至5年修订一次；最新版本于2011年1月出版(MMWR 2011;60 (No. RR-2):1-61)。所有接种疫苗的提供者都应该有一份这份报告，并熟悉其内容。它可以从MMWR网站下载更新版本，也可以从疾病控制和预防中心订购印刷版。

免疫接种的时间和间隔时间

疫苗初次接种时间和间隔时间是合理使用疫苗的两个最重要的问题。免疫实践中通常遇到的具体情况是含抗体的血液制品和活疫苗(特别是含麻疹和水痘的疫苗)的时间安排、不同疫苗的同时和非同时接种，以及同一疫苗的后续剂量之间的间隔时间。

一般规则:灭活疫苗一般不受针对抗原循环抗体的影响。减毒活疫苗可能受到循环抗原抗体的影响。

抗体-疫苗相互作用

针对疫苗抗原的循环抗体的存在可能会降低或完全消除对疫苗的免疫反应。循环抗体产生的干扰量一般取决于接种的疫苗类型和抗体量。

灭活抗原，包括重组疫苗，通常不受循环抗体的影响，因此它们可以在有抗体之前、之后或同时接种。用于某些疾病的暴露后预防，如乙型肝炎、狂犬病和破伤风，建议同时使用抗体(以免疫球蛋白的形式)和疫苗。

注射用活疫苗

活疫苗必须复制才能引起免疫反应。针对注射的活疫苗抗原的抗体可能会干扰复制。如果是可注射的活疫苗(麻疹-流行性腮腺炎-风疹[MMR]、水痘、麻疹-腮腺炎-风疹-水痘(MMRV)必须在抗体用前或用后接种，两者必须间隔足够的时间，以便抗体不会干扰病毒复制。如果先接种活疫苗，需要等待至少2周。如果疫苗和抗体之间的间隔时间少于2周，应测试病人的免疫力或重复免疫。

如果在注射MMR或含水痘的疫苗之前注射抗体，必须等到抗体减弱(降解)后再注射疫苗，以减少抗体干扰的机会。含抗体产品与MMR或含水痘疫苗(带状疱疹疫苗除外)之间的必要间隔时间取决于产品中抗体的浓度，但通常为3个月或更长。附录A和《关于免疫接种的一般建议》(2011年)中包含了一个表格，列出了抗体产品和活疫苗(含麻疹减毒活疫苗和水痘疫苗)之间的建议间隔时间。抗体产品使用与MMR或水痘疫苗接种之间的间隔可长达11个月。目前还不知道带状疱疹疫苗会受到循环抗体的影响，因此可以在接受含抗体的血液制品之前或之后的任何时间使用。

黄热病疫苗也不知道会受到循环抗体的影响。因为很少有北美人对黄热病免疫，所以这些产品不含大量黄热病病毒抗体。

虽然被动免疫获得的抗体会干扰对风疹疫苗的反应，但对产后妇女使用低剂量的抗Rho(D)球蛋白并未证明能降低对风疹疫苗的反应。由于风疹和水痘免疫在育龄妇女中的重要性，没有风疹或水痘免疫证据的妇女应在产后接种MMR或水痘疫苗(但不是MMRV)。接种疫苗不应因在妊娠最后三个月或分娩时接受抗Rho(D)球蛋白或任何其他血液制品而推迟。这些妇女应在分娩后立即接种疫苗，如有可能，在3个月后进行检测，以确保对风疹的免疫力，如有必要，也检测对麻疹的免疫力。

口服活疫苗和鼻内活疫苗

目前还不知道口服伤寒疫苗会受到免疫球蛋白或血液制品的影响。口服伤寒疫苗可与血液制品同时使用，也可间隔一段时间使用。据信，减毒活流感疫苗(live attenuated influenza，LAIV)和轮状病毒疫苗不受含抗体的血液制品影响。这些疫苗可以在使用含抗体的血液制品之前或之后的任何时间接种。

含有型特异性或可忽略抗体的产品

一些血液制品不含干扰疫苗复制的抗体。帕利珠单抗（Palivizumab）别名帕利佐单抗、Synagis，是一只人源化的鼠单克隆抗体，预防小儿呼吸道合胞病毒(RSV)感染，含有仅针对RSV的抗体。洗涤过的红细胞含有可忽略不计的抗体。这些产品可以在接种MMR或含水痘疫苗之前或之后的任何时间使用。

同时和非同时接种

一般规则:所有疫苗可与所有其他疫苗在同一次就诊时接种。*

*例外:患有功能性或解剖性无脾的儿童，肺炎球菌结合疫苗(PCV13)和Menactra品牌脑膜炎球菌结合疫苗不应在同一次就诊中接种，应将这些疫苗至少间隔4周分开接种。

同时接种(即同一天接种)最广泛使用的活疫苗和灭活疫苗不会引起抗体反应降低或不良反应率增加。在儿童疫苗接种计划中，儿童有资格获得所有疫苗，同时接种非常重要，因为这增加了儿童在适当年龄获得完全免疫的可能性。20世纪90年代初麻疹爆发期间的一项研究表明，如果在接种另一种疫苗的同时接种麻疹疫苗，未接种疫苗但符合疫苗条件的学龄前儿童中约三分之一的麻疹病例是可以预防的。

所有标明的疫苗应在同一次就诊时接种。对患有功能性或解剖性无脾的儿童中肺炎球菌结合疫苗(PCV13)和Menactra脑膜炎球菌结合疫苗，不应在同一次就诊中接种，应至少间隔4周。这是因为患有功能性或解剖性无脾症的儿童患肺炎球菌侵袭性疾病的风险非常高，Menactra被认为会干扰肺炎球菌结合疫苗的抗体反应。PCV13应该优先接种，四周后再接种Menactra脑膜炎球菌结合疫苗。单个疫苗不应在同一个注射器中混合，除非它们被食品和药物管理局许可混合。只有赛诺菲-巴斯德DTaP-IPV/Hib (Pentacel)疫苗获准在同一注射器中混合。更多指南，请参见疫苗管理章节。

联合疫苗通常优于单组分疫苗的同时接种。考虑因素应包括对注射次数、疫苗可用性、提高覆盖率的可能性、患者返回的可能性以及储存和成本的评估。考虑因素还应包括患者的选择和不良事件的可能性。由于与MMR和水痘疫苗相比，接种第一剂MMRV疫苗后发热性癫痫发作的风险增加，对于预防麻疹、腮腺炎、风疹和水痘的第一剂疫苗，除非父母或护理人员表示更喜欢MMRV疫苗，否则应为12至47个月大的儿童分开接种MMR和水痘疫苗。

不同疫苗的非同时接种

如果在同一次就诊中未同时接种肠外(注射)活疫苗(MMR、MMRV、水痘、带状疱疹和黄热病)和鼻内(LAIV)流感活疫苗，则应至少间隔4周接种。该间隔旨在减少或消除先接种疫苗对后接种疫苗的干扰。如果间隔少于4周接种两种活的胃肠外疫苗或LAIV疫苗，则第二次接种的疫苗应在4周内重复接种，或通过受试者的血清学试验确认有效(LAIV、水痘或带状疱疹疫苗接种后不建议进行血清学试验)。这项建议的一个例外是在接种单价麻疹疫苗后不到4周内接种黄热病疫苗。1999年的一项研究表明，黄热病疫苗不受1-27天前接种的麻疹疫苗的影响。非同时接种黄热病疫苗与下列疫苗（腮腺炎、水痘、带状疱疹、LAIV、风疹）的效果是未知的。因此，在接种黄热病疫苗前不到30天，接种腮腺炎、水痘、带状疱疹、LAIV和风疹疫苗的剂量可以计算在内。

如果不同时接种，口服的活疫苗(口服脊髓灰质炎疫苗[OPV]口服伤寒和轮状病毒)被认为不会相互干扰。这些疫苗可以在彼此之前或之后的任何时间注射。

 轮状病毒疫苗不被批准用于32周以上的儿童，口服伤寒疫苗不被批准用于6岁以下的儿童，并且OPV在美国不再可用，因此这些疫苗不太可能被给予同一名儿童。

胃肠外接种活疫苗(MMR、MMRV、水痘、带状疱疹和黄热病)和LAIV疫苗被认为对口服途径接种的活疫苗(OPV、口服伤寒和轮状病毒)没有影响。口服活疫苗可以在接种肠外活疫苗或LAIV疫苗之前或之后的任何时间接种。

两种灭活疫苗或活疫苗和灭活疫苗的所有其他组合可以在彼此之前或之后的任何时间接种。患有功能性或解剖性无脾症的儿童不应同时接种PCV13和Menactra品牌脑膜炎球菌结合疫苗。

相同疫苗的剂量间隔

对于已经证明疫苗的有效性和安全性的疫苗，对有患病风险的最小年龄组的成员，建议进行免疫接种。

一般规则:增加多剂量疫苗的剂量间隔时间不会降低疫苗的效力。*减少多剂量疫苗的剂量间隔时间可能会干扰抗体反应和保护。

*系列完成后

儿童免疫计划中的大多数疫苗需要接种两剂或两剂以上才能产生足够的持续抗体反应。研究表明，相同抗原剂量的推荐接种年龄和接种间隔时间可提供最佳保护或具有最佳疗效证据。《关于免疫接种的一般建议》(包括在附录A中)的表1显示了美国最常用疫苗的推荐接种最小年龄以及剂量间隔接种时间。

当婴儿或儿童疫苗接种落后于计划，需要快速更新或国际旅行即将开始时，可能有必要在短于建议间隔的时间内接种多剂量疫苗。在这些情况下，可以使用最小年龄或最小间隔标准的加速接种计划。不应例行使用加速接种计划。

对于常规疫苗接种，疫苗接种的间隔时间不应小于建议的最小间隔时间或早于最小接种年龄。可能会出现两种例外情况。首先是在麻疹爆发期间或出国旅行前接种麻疹疫苗。婴儿在6-11月龄应接种1剂MMR疫苗，该剂量不应计算在内(应在12个月或更大时再次接种)。第二个例外是比最小间隔时间或最小年龄早几天接种，这不太可能对该剂量的免疫反应产生实质性的负面影响。虽然接种疫苗的间隔时间或年龄不应低于建议的最低年龄，但儿童可能会被错误地提前带到疫苗接种办公室，或者可能是为了预约而不是为了接种疫苗。在这些情况下，临床医生可以考虑在最短时间间隔或最小年龄之前接种疫苗。如果临床医生知道父母/孩子的情况，并且医生有信心孩子会回来就诊，则最好将孩子的接种时间重新安排到更接近建议间隔的时间。如果父母/孩子不为临床医生所知或者不可靠(例如，习惯性地错过预约)，在现在就诊时注射疫苗可能比重新安排可能无法保留的较晚的预约更好。

在最小间隔时间或最小年龄前4天注射的疫苗剂量可被视为有效。这个4天的推荐不适用于狂犬病疫苗，因为这种疫苗有独特的时间表。接种时间比最小间隔时间或最小年龄早5天或更早接种的剂量不应被视为有效剂量，应根据年龄适当再次接种。重复剂量通常应在无效剂量后间隔一段时间，间隔时间至少等于一般建议表1所示的建议最小间隔时间。在某些情况下，地方或州的要求可能会强制规定在特定年龄或之后注射特定剂量的疫苗，以取代这4天的“宽限期”。

在某些情况下，预定剂量的疫苗可能无法按时接种。如果出现这种情况，应在下次就诊时接种。并非所有疫苗的所有时间表的所有排列都被研究过。然而，现有数据表明，当计划完成时，剂量间的接种间隔时间比常规建议的时间间隔长不会影响血清转换率或滴度。因此，如果剂量之间的间隔时间较长，没有必要重新开始系列或增加任何疫苗的剂量。这一规则的唯一例外是在某些情况下口服伤寒疫苗。一些专家建议，如果四剂量接种延长到3周以上，就重复口服伤寒疫苗系列。

剂量数

对于接种活疫苗，在推荐的年龄注射第一剂通常可以提供保护。在对第一剂无反应的小部分受者中，给予额外剂量以提供疫苗反应的另一个机会。例如，大约95%的受试者将对一剂麻疹疫苗产生免疫应答，给予第二剂是为了确保几乎100%的人免疫成功(即，第二剂是“保险”剂量)。活疫苗免疫是持久的，不需要加强剂量。

对于灭活疫苗来说，在推荐的年龄接种第一剂通常不能提供保护(甲型肝炎疫苗是个例外)。直到接种在第二剂或第三剂后，才可能产生保护性免疫反应。对于灭活疫苗，抗体滴度可能在几年后降低到保护水平以下。这种现象在百日咳疫苗中最为显著，破伤风和白喉疫苗免疫也减弱。对于这些疫苗，需要定期“加强”。给予额外的剂量，使抗体恢复到保护水平。

并非所有的灭活疫苗一生都需要加强。例如，因为Hib疾病在5岁以上的儿童中非常罕见，婴儿完成初级系列接种和12-15个月龄时的加强接种后，以后就不需要额外剂量的加强。乙型肝炎疫苗不需要加强免疫，因为对疫苗有免疫记忆，而且乙型肝炎潜伏期长(会产生“自体加强”)。

接种疫苗后的不良反应

疫苗旨在对特定抗原产生主动免疫。不良反应是由疫苗引起的不良反应，与疫苗产生免疫的主要目的无关。不良反应也被称为疫苗副作用。疫苗不良事件是指接种疫苗后发生的任何医疗事件。不良事件可能是真正的不良反应，也可能只是巧合，需要进一步的研究来区分它们。

急性疫苗不良反应分为三大类：局部、全身和过敏。最常见的不良反应是局部反应，如注射部位的疼痛、肿胀和发红。根据疫苗的类型，高达80%的疫苗可能会发生局部反应。局部不良反应通常在注射后几小时内发生，通常是轻微的和自我限制的。在极少数情况下，局部反应可能非常夸张或严重。其中一些作为Arthus反应，最常见的是白喉和破伤风类毒素引起的。Arthus反应不是过敏反应。Arthus反应被认为是由过多剂量的类毒素诱导非常高的抗体滴度引起的。

全身不良反应是更广泛的事件，包括发烧、不适、肌痛、头痛、食欲不振等。这些症状是非特异性的；它们可能由于疫苗而发生在接种疫苗的人群中，也可能由与疫苗无关的原因引起。

含有全细胞百日咳成分的百日咳疫苗（DTP）的全身性不良反应相对频繁。然而，对疫苗和安慰剂受试者的系统性不良事件频率的比较表明，它们与目前使用的灭活疫苗(包括无细胞百日咳疫苗)相比不太常见。

接受减毒活疫苗后可能会发生全身性不良反应。减毒活疫苗必须复制才能产生免疫力。减毒活疫苗引起的不良反应，如发热或皮疹，代表病毒复制产生的症状，类似于自然疾病的轻度形式。活疫苗的全身性不良反应通常是轻微的，发生在疫苗接种后3-21天(即，在疫苗病毒的潜伏期之后)。LAIV在鼻子和喉咙的粘膜中复制，而不是在肺部。因此，LAIV可能会引起上呼吸道症状(如感冒)，但不会引起流感样症状。

第三种是疫苗接种引起的急性不良反应，即过敏反应。过敏反应可能由疫苗抗原本身或疫苗的其他成分引起，如细胞培养材料、稳定剂、防腐剂或用于抑制细菌生长的抗生素。严重的过敏反应可能会危及生命。幸运的是，它们很少见。接种疫苗前进行良好的筛查可以降低过敏反应的风险。所有疫苗接种机构必须有治疗过敏反应的应急方案和用品。

报告疫苗不良事件

疫苗接种机构应向疫苗不良事件报告系统(Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS)报告在美国获得许可的任何疫苗接种后发生的任何临床重大不良事件，该系统包括公共和私营部门的报告。

疫苗接种机构应报告临床重大不良事件，即使他们不确定疫苗是否导致了该事件。电话号码是(800) 822-7967，或访问VAERS网站http://vaers.hhs.gov。VAERS通过他们的在线系统接受不良反应报告。

接种疫苗的禁忌症和注意事项

疫苗接种的禁忌症和注意事项通常决定何时不接种疫苗。很多禁忌症和注意事项都是暂时的，疫苗可以以后再接种。

禁忌症是一种增加患有该疾病的患者对疫苗产生严重不良反应的可能性的疾病。如果在这种情况下注射疫苗，由此产生的不良反应可能会严重伤害身体。例如，对明胶过敏的人接种MMR疫苗可能会导致接种者患严重疾病或死亡。一般来说，当出现禁忌症时，不应接种疫苗。

注意事项是指接种者面临的一种情况，这种情况可能会增加严重不良反应的机会或严重性，或者可能会损害疫苗产生免疫的能力(例如，对因输血而对麻疹具有被动免疫的人使用麻疹疫苗)。可能会导致受伤，但发生这种情况的可能性比禁忌症要小。一般来说，当注意事项条件出现时，疫苗被推迟接种。然而，当疫苗保护的益处超过不良反应的风险时，可能会出现这种情况，疫苗接种机构可能会决定给予疫苗接种。

真正的禁忌症和注意事项很少。其中只有四种情况通常被认为是永久禁忌症：对疫苗成分的严重过敏反应，或在先前注射疫苗后出现过敏反应；百日咳疫苗接种后7天内发生的非其他可识别原因引起的脑病；严重联合免疫缺陷和肠套叠史是轮状病毒疫苗的禁忌症。

被认为是进一步接种儿童用DTaP的永久性注意事项的情况是，儿童在上次接种疫苗48小时内体温达到105°F或更高，在上次接种后48小时内出现虚脱或休克样状态(低渗低反应发作)，在上次接种后48小时内出现持续3小时或更长时间的持续不可缓解的哭闹，或有禁忌症的癫痫发作，或在接种后3天内无发热，但忽然出现发热。儿童接种百日咳疫苗后发生上述事件之一，并不是预防以后接种青少年/成人百日咳疫苗(Tdap)的注意事项。

两种情况是接种疫苗的临时注意事项:中度或重度急性疾病(所有疫苗)，以及最近接受含抗体的血液产品。后一种预防措施仅适用于MMR和含水痘(带状疱疹除外)的疫苗。两种情况是接种活疫苗的暂时禁忌症：妊娠和免疫抑制。

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 过敏

这剂疫苗引起的严重过敏反应几乎总是与下一剂疫苗相似。过敏反应是由IgE介导的，在接受疫苗后几分钟或几小时内发生，需要医疗护理。过敏反应的典型症状和体征包括全身性荨麻疹(荨麻疹)、口腔和喉咙肿胀、呼吸困难、气喘、低血压或休克。这些反应在接种疫苗后非常罕见，通过适当的筛选可以进一步减少。

附录B中包含了一个列出疫苗成分的表格。人们可能对疫苗抗原或疫苗成分，如动物蛋白、抗生素、防腐剂或稳定剂过敏。最常见的动物蛋白过敏原是在使用鸡胚制备的疫苗中发现的卵清蛋白(例如，黄热疫苗和流感疫苗)。通常，一个能吃鸡蛋或蛋制品的人可以接种含有鸡蛋成分的疫苗；对鸡蛋或鸡蛋蛋白有过敏或过敏样过敏史的人应接受进一步评估。询问人们是否可以吃鸡蛋而不产生副作用是筛查那些可能有接种黄热病疫苗和含鸡蛋成分流感疫苗风险的人的合理方法。

研究表明，对鸡蛋有严重过敏史的儿童很少对MMR疫苗有反应。这可能是因为麻疹病毒和腮腺炎病毒都生长在鸡胚成纤维细胞中，而不是实际上生长在鸡蛋中。似乎是明胶，而不是鸡蛋，可能是对MMR过敏反应的原因。因此，1998年，ACIP取消了严重鸡蛋过敏作为麻疹和腮腺炎疫苗的禁忌症。鸡蛋过敏的儿童可以在没有事先皮肤测试的情况下接种MMR疫苗。

某些疫苗含有微量新霉素。对新霉素有过敏反应的人不应接种这些疫苗。大多数情况下，新霉素过敏表现为接触性皮炎，是延迟型(细胞介导的)免疫反应的表现，而不是过敏反应。新霉素的延迟型反应史不是使用含有新霉素的疫苗的禁忌症。

乳胶是商业橡胶树的汁液。胶乳含有天然存在的杂质(例如，植物蛋白和肽)，它们被认为是过敏反应的原因。胶乳加工成天然橡胶胶乳和干天然橡胶。干天然橡胶和天然橡胶胶乳可能含有与胶乳相同的植物杂质，但含量较少。天然橡胶胶乳用于生产医用手套、导管和其他产品。干天然橡胶用于注射器柱塞、瓶塞和血管内导管的注射口。合成橡胶和合成乳胶也用于医用手套、注射器柱塞和瓶塞。合成橡胶和合成胶乳不含天然橡胶或天然胶乳，因此不含与过敏反应相关的杂质。

最常见的乳胶过敏类型是接触型(4型)过敏，通常是由于长时间接触含乳胶的手套造成的。然而，已经描述了糖尿病患者中与注射操作相关的乳胶过敏。接种疫苗后的过敏反应很少发生。只有一份关于已知对乳胶严重过敏的患者在接种乙肝疫苗后出现过敏反应的报告发表。

如果有人报告对乳胶严重(过敏)过敏，则不应使用含有天然橡胶的小瓶或注射器提供的疫苗，除非疫苗接种的益处明显超过疫苗过敏反应的风险。对于除过敏性过敏以外的乳胶过敏(例如，乳胶手套接触过敏史)，可以使用含有干燥天然橡胶或天然橡胶乳胶的小瓶或注射器提供的疫苗。

妊娠

孕妇接种疫苗的问题是担心胎儿感染，这是理论上的。只有天花(牛痘)疫苗被证明会导致胎儿损伤。然而，由于理论上的可能性存在，活疫苗不应给予已知怀孕的妇女接种。

由于灭活疫苗不能复制，它们不能引起胎儿感染。一般来说，灭活疫苗可以给需要的孕妇使用。一个例外是人类乳头瘤病毒疫苗，在怀孕期间推迟接种，因为缺乏该疫苗在孕妇中的安全性和有效性数据。

孕妇患流感并发症的风险增加。任何在流感季节(通常是12月至3月)怀孕的妇女都应该接种灭活流感疫苗。孕妇不应接种流感减毒活疫苗。

ACIP建议产前护理机构为所有孕妇实施Tdap免疫计划。医护人员应在每次怀孕期间给孕妇接种一剂Tdap，无论孕妇以前是否接种过Tdap。为了最大限度地提高母体抗体反应和被动抗体向婴儿的转移，Tdap接种的最佳时机是在妊娠27至36周之间，尽管Tdap可在妊娠期的任何时间接种。对于之前未接种Tdap疫苗的妇女，如果在怀孕期间未接种Tdap疫苗，则应在产后立即接种Tdap疫苗。

对接种1剂Tdap疫苗后的后抗百日咳抗体持久性的研究表明，健康、非妊娠成人的抗体水平在第一个月达到峰值，1年后抗体水平开始下降。孕妇体内的抗体水平可能相似。由于抗体水平在接种疫苗后的第一年大幅下降，ACIP得出结论，一次妊娠中一剂Tdap不足以为后续妊娠提供保护。

孕妇的易感家人应接种麻疹减毒活疫苗和水痘疫苗，如果符合条件，可接种流感减毒活疫苗（LAIV）、带状疱疹和轮状病毒疫苗。

免疫抑制

由于疫苗病毒复制失控，接种活疫苗可在免疫抑制人中引起严重或致命的反应。因此，不应给严重免疫抑制的人接种活疫苗。通常，严重免疫抑制的最终决定应由治疗免疫抑制患者的医生做出。患有B细胞缺乏症的人可以接种水痘疫苗。灭活疫苗不能复制，因此在免疫抑制人群中使用是安全的。然而，对疫苗的反应可能会降低。

疾病和药物都会引起明显的免疫抑制。患有先天性免疫缺陷、白血病、淋巴瘤或全身恶性肿瘤的人不应接种活疫苗。然而，当和免疫抑制的人住在同一所房子的人，可以接种麻疹、水痘、轮状病毒和LAIV疫苗。如果需要，免疫抑制患者的家庭接触者可以接种带状疱疹疫苗。

某些药物可能导致免疫抑制。例如，接受烷化剂或抗代谢药治疗或放射治疗的人不应接种活疫苗。化疗中断至少3个月后可以接种活疫苗。接受大剂量皮质类固醇的人不应接受活疫苗。例如，这将包括在14天或更长时间内每天接受20mg或更多强的松或每天每公斤体重接受2mg或更多强的松的人。更多关于免疫抑制患者接种带状疱疹疫苗的信息，请参见水痘章节。

雾化类固醇，如哮喘吸入器，不是疫苗接种的禁忌症，也不是替代、快速减量和短(少于14天)高剂量方案、局部制剂和生理替代方案。

与重组人免疫制剂和免疫调节剂同时接种减毒活疫苗的安全性和有效性尚不清楚。有证据表明，使用治疗性单克隆抗体，特别是抗肿瘤坏死因子(TNF)药物阿达木单抗、英夫利昔单抗和依那西普，可能导致潜伏性结核病感染和结核病疾病的重新激活，并易患其他机会性感染。因为这些药物在免疫系统靶向成分的范围和数量上有很大差异，所以患者在用这些药物时，避免接种减毒活疫苗。对于季节性流感疫苗和伤寒疫苗的免疫接种，可以使用灭活疫苗替代。

ACIP或其他权威指南没有规定在停止使用免疫调节剂药物后，应等待多长时间才能接种活疫苗(带状疱疹疫苗除外)。建议咨询处方医师(可能还有医院药剂师)以管理个体患者，并指导评估特定患者的免疫抑制程度。没有任何依据解释免疫参数与疫苗安全性或有效性的实验室研究。一些专家建议在停用依那西普后等待1个月，停用其他抗肿瘤坏死因子药物后等待3个月。淋巴细胞耗竭剂如阿仑单抗和利妥昔单抗可能导致长期免疫抑制。接种病毒活疫苗后重启免疫抑制时间间隔尚未研究，但一些专家建议至少1个月。

灭活疫苗可以给免疫抑制的人接种。特别推荐或鼓励使用某些疫苗，因为免疫抑制是某些疫苗可预防疾病(即，流感、侵袭性肺炎球菌疾病、侵袭性脑膜炎球菌疾病、侵袭性乙型流感嗜血杆菌疾病和乙型肝炎)并发症的风险因素。然而，根据免疫抑制的程度，对疫苗的反应可能很差。因为需要一个相对功能性的免疫系统来对疫苗产生免疫反应，所以即使接种了疫苗，免疫抑制的人也可能得不到保护。免疫抑制患者接种疫苗的其他建议详见《关于免疫接种的一般建议》。

艾滋病毒感染

感染感染人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)的人

可能未表现疾病症状，或者可能严重免疫抑制。一般来说，相同的疫苗接种建议适用于其他类型的免疫抑制。对于严重免疫抑制(由治疗提供者确定)的患者，通常禁用活疫苗，但如果需要，可以使用灭活疫苗。

水痘对于艾滋病毒感染者来说可能是一种非常严重的疾病，并且经常伴有并发症。水痘疫苗可考虑用于未严重免疫抑制的艾滋病毒感染者。带状疱疹疫苗不应给予有艾滋病或临床表现的艾滋病病毒感染者。艾滋病毒感染者不应接种减毒活流感疫苗（LAIV），他们应该接种灭活流感疫苗(IIV)。对于没有艾滋病或其他艾滋病毒感染症状的人，已经建立了经实验室确证的充分免疫系统功能的，并且不能避免潜在接触黄热病病毒的人，应考虑接种黄热病疫苗。

没有麻疹、腮腺炎、风疹或水痘免疫证据的家庭接触者应接种麻疹减毒活疫苗和水痘疫苗，如果符合条件，可接种轮状病毒疫苗、带状疱疹疫苗和LAIV疫苗。

造血细胞移植病人的疫苗接种

造血细胞移植(Hematopoietic cell transplant，HCT)是将供体的造血细胞输注给接受化疗和放疗的患者，化疗和放疗通常都是骨髓消融。HCT用于治疗多种肿瘤疾病、血液疾病、免疫缺陷综合征、先天性酶缺陷和自身免疫性疾病。HCT接收者可以接收他们自己的细胞(即，自体HCT)或来自移植受体以外的供体的细胞(即，同种异体HCT)。

如果病人没有加强接种疫苗可预防疾病(例如，破伤风、脊髓灰质炎病毒、麻疹、腮腺炎、风疹和荚膜菌(即，肺炎链球菌和b型流感嗜血杆菌)的疫苗，抗体滴度在接受同种异体或自体HCT后的1-4年内下降。HCT病人患某些疫苗可预防疾病的风险增加。因此，无论移植细胞的来源是什么，HCT病人都应该在HCT之后进行常规的再次免疫。灭活疫苗应在HCT后6个月开始接种。流感疫苗也应在HCT后的6个月注射，但最早可在HCT后4个月注射。在这种情况下，应给予额外剂量。此后，应在病人一生中每年接种一次流感疫苗。HCT后6个月应给予3剂PCV13，随后给予一剂23价肺炎疫苗（PPSV23）。为预防百日咳，应再次接种全程接种白喉、百日咳、破伤风三联疫苗，然后是Tdap增强剂，还应接种一剂MCV4。

如果假定HCT受体具有免疫活性，则应在移植后24个月给予MMR和水痘疫苗接种。

HCT受助人的家庭和其他密切接触者以及护理HCT受助人的医疗保健提供者应接受适当的疫苗接种，特别是针对流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘的疫苗。关于HCT接种者及其接触者的其他详细情况，见题为《关于免疫接种的一般建议》的ACIP声明。

中度或重度急性疾病

没有证据表明并发急性疾病会降低疫苗效力或增加疫苗不良事件。令人担忧的是，接种疫苗后的不良事件(特别是发烧)可能会使重病患者的管理复杂化。如果一个人患有中度或重度急性疾病，应推迟接种活疫苗和灭活疫苗，直到患者康复。

疫苗接种的无效禁忌症

一些医疗保健提供者不恰当地认为某些条件或情况是疫苗接种的禁忌症或预防措施。这种情况被称为无效禁忌症；这些误解导致错过了接种所需疫苗的机会。一些最常见的无效禁忌症是轻度疾病、与怀孕和哺乳有关的疾病、本质上不过敏的过敏以及患者家族史的某些方面。

轻微疾病

患有轻度急性疾病的儿童，如低烧、上呼吸道感染(URI)、感冒、中耳炎和轻度腹泻，应按时接种疫苗。几项大型研究表明，患有URI病、中耳炎、腹泻和/或发烧的幼儿对麻疹疫苗的反应与没有这些症状的幼儿一样。没有证据表明轻度腹泻会降低美国婴儿免疫接种的成功率。

低烧不是免疫禁忌症。如果婴儿或儿童没有出现疾病，并且父母没有说儿童目前生病，则在免疫接种前不需要进行体温测量。ACIP还没有定义疫苗不应该注射的体温。接种疫苗的决定应该基于对个人的总体评估，而不是任意的体温。

抗菌疗法

抗生素对大多数疫苗的免疫反应没有影响。制造商建议正在接种Ty21a口服伤寒疫苗的人不要服用磺胺类药物或其他抗生素；在使用一剂抗菌药物后至少72小时才可以接种Ty21a。

常用的抗微生物药物不会使活病毒疫苗失活。然而，抗病毒药物在某些情况下可能会影响疫苗的复制。流感减毒活疫苗应在停用抗病毒药物(金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦)48小时后才能使用。如果可能的话，抗疱疹病毒的抗病毒药物(阿昔洛韦、泛昔洛韦)应在接种水痘疫苗前24小时停用。

疾病暴露或康复

如果一个人没有中度或重度疾病，他或她应该接种疫苗。没有证据表明疾病暴露或康复会影响对疫苗的反应或增加不良事件的可能性。

家中有怀孕或免疫抑制的人

与孕妇和免疫抑制者有接触者的健康家庭成员接种疫苗至关重要。对健康接触者进行疫苗接种可减少孕妇和免疫抑制者接触疫苗的机会。

大多数疫苗，包括活疫苗(麻疹、水痘、带状疱疹、轮状病毒、LAIV和黄热病)可用于与孕妇或免疫抑制者有接触的婴儿或儿童，以及哺乳婴儿(如适用)。牛痘(天花疫苗)疫苗不应在非紧急情况下给孕妇或免疫抑制者的接触者使用。活的减毒流感疫苗不应给与住院并需要在受保护环境(即，因为免疫抑制而被隔离)中接受护理的患者接种。LAIV可用于与免疫抑制程度较轻的人的接触者使用。

麻疹和腮腺炎疫苗病毒向家庭或其他接触者的传播从未被记录在案。风疹疫苗病毒已被证明会可在母乳中出现，但很少记录到向婴儿传播。水痘疫苗病毒的传播很少被报道，大多数妇女和免疫抑制的老年人在小时候患过水痘，所以存在免疫。尚未有带状疱疹疫苗病毒向家庭或其他密切接触者传播的报道。

母乳喂养

母乳喂养不会降低儿童对常规疫苗的反应，除天花以外，也不是任何疫苗的禁忌症。哺乳期妇女应避免接种黄热病疫苗。然而，当哺乳母亲不能避免或推迟前往黄热病流行地区的旅行时，这些妇女应该接种黄热疫苗。除了b型流感嗜血杆菌，母乳喂养也不能延长或改善对疫苗可预防疾病的被动免疫，这种被动免疫是由母体抗体提供。母乳喂养的婴儿应该按照推荐的时间表接种疫苗。

虽然风疹疫苗病毒可能会在母乳中传播，但婴儿感染是罕见的。如果母乳喂养的妇女符合其他条件，可以对其进行LAIV管理；疫苗病毒传播的风险未知，但可能很低。

早产

疫苗应该根据孩子的实际年龄按时接种。早产儿已被证明对婴儿期使用的疫苗有足够的反应。

研究表明，出生体重极低(小于2000克)的早产儿在出生时接种乙肝疫苗后，血清转换率可能会降低。然而，到1个月大时，所有早产儿，无论初始出生体重或胎龄，都可能像较大和较大的婴儿一样有充分的反应。所有出生时乙型肝炎表面抗原阳性母亲和乙型肝炎表面抗原状态未知母亲的早产儿必须在出生后12小时内接种乙型肝炎疫苗进行预防。乙肝免疫球蛋白(HBIG)也必须给这些婴儿。如果母亲的乙型肝炎表面抗原状态未知，并且婴儿体重在2000克或以上，则必须在出生后7天内给予HBIG。如果母亲的乙型肝炎表面抗原呈阳性或婴儿体重不足2000克，则必须在出生后12小时内给予HBIG。请注意，如果婴儿体重低于2000克，初始乙肝疫苗剂量不应计入乙肝疫苗系列的完成量，当婴儿1个月大时，应开始额外接种3剂乙肝疫苗。

出生体重低于2000克的早产儿，如果其母亲在出生时被证明为乙型肝炎表面抗原阴性，则应在出生后1个月或出院时接种系列乙型肝炎疫苗的第一剂。

对疫苗中不存在的产品过敏

婴幼儿非特异性过敏，鸭或羽毛过敏，或青霉素过敏，有亲人过敏的儿童，以及打过敏针的儿童都可以而且应该进行免疫。美国没有疫苗含有鸭抗原或青霉素。

非过敏性过敏

对疫苗成分(如鸡蛋或新霉素)过敏是疫苗接种的真正禁忌症。如果对疫苗成分的过敏不是过敏或不严重，则不是该疫苗的禁忌症。

不良事件家族史

癫痫家族史是使用MMRV疫苗应谨慎。免疫抑制可能影响水痘疫苗接种的决定。与免疫抑制无关的不良反应家族史或癫痫发作或婴儿猝死综合征家史不是疫苗接种的禁忌症。水痘疫苗不应给予有一级亲属先天性或遗传性免疫缺陷家族史的人(例如，父母和兄弟姐妹),除非潜在疫苗受试者的免疫能力已经得到临床证实或由实验室验证。

结核菌素皮肤试验

需要结核菌素皮试(TST)的婴儿和儿童可以而且应该接受免疫接种。包括麻疹疫苗在内的所有疫苗都可以在TST注射的同一天注射，或者在TST注射后的任何时间注射。对于大多数疫苗，没有TST时间限制。

MMR疫苗可能会降低对TST的反应，这可能会导致实际上患有结核病的人产生假阴性反应。MMR可以在TST的同一天进行，但是如果已经进行了MMR并且已经过了1天或更多天，在大多数情况下，建议在进行常规TST检查之前至少等待4周。没有关于水痘疫苗或LAIV对TST的影响的信息。在获得此类信息之前，谨慎的做法是将麻疹疫苗和TST之间的间隔规则应用于含有水痘的疫苗和LAIV。有一种结核病测试被称为干扰素释放试验( interferongamma release assay，IGRA)。尽管这种检测在TST有所改进，因为它受以前的卡介苗剂量的影响较小，受以前的结核病诊断检测剂量的影响较小，但它仍可能受以前的其他活疫苗剂量的影响，因此谨慎的做法是采用与TST相同的间隔规则。

多种疫苗

正如本章前面所提到的，在同一次就诊时接种一个人有资格接种的所有疫苗，对于达到和保持高疫苗接种率至关重要。水痘疫苗不应与天花疫苗同时接种；患有功能性或解剖性无脾症的儿童不应同时接种PCV13和脑膜炎球菌结合疫苗（Menactra） 。

疫苗接种禁忌症和注意事项的筛查

预防严重不良反应的关键是筛查。每个注射疫苗的人都应该在注射疫苗前检查每个病人的禁忌症和注意事项。有效的筛选并不困难或复杂，只需问几个问题就可以完成。

孩子(或者你)今天生病了吗？

没有证据表明急性疾病会降低疫苗效力或增加疫苗不良事件。然而，作为预防措施，对于中度或重度急性疾病，应推迟所有疫苗接种，直到疾病好转。轻度疾病(如中耳炎、上呼吸道感染和腹泻)不是疫苗接种的禁忌症。如果一个人正在服用抗生素，不要停止疫苗接种。

孩子对药物、食物或任何疫苗过敏吗？

以前剂量的疫苗或疫苗成分引起的过敏反应史，如荨麻疹、喘息或呼吸困难、循环衰竭或休克(非晕厥)，是进一步剂量的禁忌症。以一般方式(即任何食物或药物)查询过敏可能比查询特定疫苗成分更有效。大多数父母不熟悉疫苗的次要成分，但他们应该知道孩子是否对严重到需要医疗护理的食物或药物有过敏反应。如果一个人在吃鸡蛋后报告过敏反应，应遵循特定的方案，包括确定经历的症状。有关具体信息，请参见流感疫苗一章。

孩子过去对疫苗有严重反应吗？

对前一剂疫苗或疫苗成分的过敏反应史是后续剂量的禁忌症。DTP/DTaP后7天内有脑病病史是进一步接种含百日咳疫苗的禁忌症。对DTaP(非Tdap)的预警措施包括(a)给药后3天内癫痫发作，(b)给药后48小时内脸色苍白或跛行发作或虚脱，(C)给药后48小时内连续哭闹3小时，以及(d)给药前48小时内发烧105℉(40℃)或更高。接种疫苗后可能发生的其他不良事件构成未来剂量的禁忌症或注意事项。通常情况下，如果有注意事项，疫苗会延期接种。然而，当收益大于风险时(例如，在社区百日咳爆发期间)，可能会出现这种情况。局部反应(注射部位发红或肿胀)不是后续剂量的禁忌症。

孩子有癫痫发作，或者大脑、神经问题吗？

DTaP和Tdap禁用于在DTP/DTaP后7天内有非可识别原因脑病病史的儿童。不稳定的进行性神经系统问题是使用DTaP和Tdap的警惕。患有与疫苗接种无关的稳定神经系统疾病(包括癫痫发作)的儿童可照常接种疫苗。

格林-巴利综合征病史是含破伤风疫苗和流感疫苗接种时候的注意事项。

有发热或无热性惊厥个人或家族史的患者对MMRV疫苗接种的注意事项。MMR和水痘疫苗同时给药(单一成分疫苗)与发热或癫痫发作的风险增加无关，因此是MMRV的可接受替代方案。

孩子是否患有哮喘、肺病、心脏病、肾病、糖尿病等代谢疾病或血液疾病？

患有这些疾病的儿童不应接受LAIV治疗。患有这些疾病的儿童只能接种灭活流感疫苗。

孩子患有癌症、白血病、艾滋病或者其他免疫系统疾病吗？

活疫苗(如麻疹、水痘、轮状病毒和鼻内减毒活流感疫苗[LAIV])通常在免疫功能严重受损的儿童中禁用。患有严重免疫抑制的患者不应接种麻疹、水痘、轮状病毒或LAIV疫苗。然而，也有例外。例如，MMR和水痘疫苗建议用于没有严重免疫抑制证据的艾滋病毒感染儿童。详情请参考ACIP对每种疫苗的接种建议。

在过去3个月内，孩子是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗癌药物或接受过x光治疗？

活病毒疫苗(如麻疹、水痘、带状疱疹、LAIV)应推迟至化疗或长期高剂量类固醇治疗结束后。推迟接种疫苗的细节和时间长度在本章其他地方和《关于免疫接种的一般建议》中有所描述。

在过去的一年里，孩子是否接受过输血或血液制品，或使用过免疫球蛋白？

某些活病毒疫苗(如MMR和水痘)可能需要延期接种，这取决于血液制品的类型和自血液制品给药以来的间隔时间。关于免疫球蛋白或血液制品给药与MMR或水痘疫苗接种之间的建议间隔时间的信息，请参见附录A和《关于免疫接种的一般建议》。

这个人怀孕了吗？或者她有可能在下个月怀孕吗？

由于存在病毒传播给胎儿的理论风险，在怀孕期间禁用活疫苗(如麻疹、水痘、带状疱疹、LAIV)。接受MMR或水痘疫苗接种的性活跃年轻女性应接受指导，在接受任何一种疫苗后的1个月内小心避孕。从理论上讲，灭活脊髓灰质炎病毒疫苗不应在怀孕期间接种；然而，如果暴露的风险迫在眉睫(例如，前往地方病地区)，并且需要立即保护，则可以给予接种疫苗来提供保护。

孩子在过去4周内接种过疫苗吗？

在过去的4周内，如果儿童已经接种了减毒流感活疫苗或可注射的活疫苗(如MMR、水痘、黄热疫苗)，他或她应该等待28天后再接受另一种活疫苗。灭活疫苗可以在接种活疫苗之前或之后的同一时间或任何时间接种。

每个人在接种疫苗前都应该进行禁忌症和注意事项的筛查。免疫行动联盟已经为儿童和成人制定了标准化的筛查表格，并在http://www.immunize.org提供。

选择性参考文献：

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孟胜利 2021年06月05日 翻译于武汉  本书翻译获得美国CDC授权，若需转载请联系，微信号18995586191。https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/prinvac.html

感谢美国疾病控制和预防中心是该文件的来源，该书的内容反映了美国的免疫建议，而疾控中心没有提供翻译。感谢美国CDC Skip Wolfe 教授。

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第二章 免疫接种的一般建议.pdf

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接种疫苗的原则

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