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88 狂犬病仍是被忽视的一种人畜共患病 精选

已有 3384 次阅读 2019-12-14 19:49 |个人分类:狂犬病控制策略|系统分类:科普集锦| 狂犬病

 

 2018年4月世界卫生组织(World Health Organization, WHO)发布更新的狂犬病疫苗立场文件,同时发布狂犬病专家磋商会第3版报告,全面取代以往版本[1, 2]。狂犬病是狂犬病病毒属感染引起的一种急性脑炎,病人一旦出现临床症状,死亡几乎不可避免[1, 2]。WHO报告的人类狂犬病死亡总数主要是估计, 2018年估计全球因狂犬病每年大约5.9万人死亡和超过370万伤残调整生命年(disability adjusted life year, DALYs)[2, 3]。随着兽用狂犬病疫苗的广泛使用,在西欧、加拿大、美国、日本和一些拉丁美洲国家,已经消除了犬介导的狂犬病;澳大利亚和许多太平洋岛国一直没有因为犬而感染狂犬病的报道[1]。通过采取控制犬数量、给犬绝育、限制犬跨界运输、犬只强制拴养和疫苗持续接种等措施已经在多个国家成功控制犬引起的人狂犬病的发生。在中国,我们现在有了可媲美全球最高质量标准的人用狂犬病疫苗,同时也在普及狂犬病控制的知识。不幸的是,全球大多数死亡是由于未接种疫苗的犬引起,而且通常发生在贫穷和偏远地区,在这些地区,人们既不容易获得PEP也负担不起[4, 5]

    未接种疫苗的家养狗犬、流浪犬是全球狂犬病的主要宿主和传播媒介。只需要超过70%的犬接种疫苗就可以控制地方性犬狂犬病的流行,如果连续成功实施,就可以消除人狂犬病[1, 2]。野生动物(通常包括蝙蝠、鼬獾、红狐等)给人带来的风险仍长期存在。然而,野生动物是狂犬病病毒的储存宿主,尤其是犬科动物,会持续引起没有接种疫苗的流浪犬感染病毒,而后再感染人类。因此,应该考虑为野生动物接种疫苗,特别是在一些野生动物狂犬病流行国家。另一方面,由蝙蝠引起的人类狂犬病病例数量尚不清楚,虽然低于狗引起的狂犬病,但无法获得准确的数据。大多数资源有限的国家没有足够的设施或资金来研究分析,比如确定病毒类型、是犬类还是野生动物引起的狂犬病。

     WHO长期以来一直提倡持续的犬狂犬病疫苗接种项目,实际上,他们已经在许多发达国家和少数发展中国家消除了这种疾病。但是在世界上大部分偏远、贫穷、犬类狂犬病流行地区狂犬病仍是严重的问题。缺乏足够的资金、疫苗和执行动力是主要的障碍。在2015年在日内瓦举行的世卫组织狂犬病全球会议期间,战略愿景是到2030年在参与国实现犬介导的狂犬病零死亡[1, 2]。然而,这以目标是否够取得,需要各成员国政府和人民的共同努力,还不确定是否可以实现。

    在边远、落后的农村地区,狂犬病通常甚至没有被诊断或报告。而且部分狂犬病不会出现典型的“恐风、恐水、恐光”这种狂犬病经典的临床表现。无论是人或犬均是如此,因为大约20%-30%的狂犬病会以瘫痪、麻痹这种非典型症状出现,这往往容易误诊且被忽视。许多形式的脑炎和脑膜炎,包括在热带地区常见的由蚊子和扁虱传播的脑炎和脑膜炎,可以在狗和人身上出现,症状类似于麻痹性和非典型性狂犬病[6]。因此,仅使用观察和临床症状就很难准确诊断狂犬病[1, 2]。不幸的是,迄今为止,我们还没有任何有效方法可以治疗狂犬病,病人一旦发病,99.9%的概率会死亡。因此,非常贫穷落后的地区,人狂犬病仍未得到明确诊断,而且死亡人数也被严重低估[1, 2]

    人类狂犬病死亡人数和分布尚不清楚,这是由于缺乏教育和当地可提供预防接种的医疗设施数量不足造成的。一旦发生犬咬伤等狂犬病暴露事件的发生,尽管对伤口充分清洗清洗和消毒以及接种狂犬病疫苗是狂犬病暴露后处置的关键,如果必要还需要使用狂犬病人免疫球蛋白,而这些均需要在专业医生的指导下尽快完成。除了保证狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白充足供应以外,还如果可以,最好建立标准化门诊,配置专业的冲洗设备,以方便对社区卫生保健人员进行培训。即使当一只咬人的犬被怀疑是疯犬时,通过伤口清洗和消毒,然后接种狂犬病疫苗,若有必要需要使用狂犬病人免疫球蛋白,但现实是大在许多贫困地区也无法保证病人有效获得。目前大多数人死于狂犬病的人除了病人没有去医疗机构接受专业的暴露后处置以外,更重要的是当地无法提供专业化的PEP设施以及疫苗和狂犬病人免疫球蛋白。受害者通常是农民等经济状况不佳的人,他们无力购买疫苗,也无力支付前往遥远的犬伤门诊的多次往返差旅费用。

    中国作为一个狂犬病流行国家,在过去10年里中国狂犬病预防控制所取得的成效显著, 2007年疫情高峰时,年报告病例数达3300例,而后逐渐下降,2017年狂犬病死亡502人,预计2018年死亡人数在500人以下。这是通过对广大医务工作者和公众进行持续教育,并确保在全国范围内随时可用可以获得PEP。为了进一步降低中国狂犬病死亡人数,需要广泛持续的犬类疫苗接种,犬免疫覆盖率要达到70%,犬类仍然是这种致命疾病的主要传播媒介,要进一步呼吁民众文明养犬。

    提供百姓可以负担得起的PEP必须是我们的优先事项,同时考虑在每个县市建立标准化犬伤门诊,对基础医生进行持续的培训。将PEP服务扩大到狂犬病高度流行的农村地区是一项艰巨的任务,但意义重大,决不能再被忽视。目前,人类狂犬病死亡大多发生在没有能力进行规范进行PEP的地区。犬类作为狂犬病宿主的地区往往是缺乏良好管理和极度贫困的地区。因此,全球范围内根除犬类狂犬病将是一项艰巨的任务,到2030年可能无法完成。我们不能再忽视因PEP设施不足或者不规范是目前大多数人狂犬病死亡的根源。此外,在这些领域,政府和公共部门需要采取一种卫生方法,共同促进警惕和了解狂犬病,并提供经济的暴露前和暴露后预防措施。这必须与持续的犬疫苗接种相伴而行。现在是时候将消灭狂犬病的工作重点放在偏远地区,所有有关各方、组织、政府和资助机构合作消除人类狂犬病死亡。

 

参考文献

[1] Organization W H. WHO Expert Consultation on Rabies. Third report[J]. WHO Technical Report Series. 2018(1012): 1-139.

[2] Organization W H. Rabies vaccines. WHO position paper[J]. Wkly Epidemiol Rec. 2018, 16(93): 201-220.

[3] Hampson K, Coudeville L, Lembo T, et al. Estimating the global burden of endemic canine rabies[J]. PLoS Negl Trop Dis. 2015, 9(4): e3709.

[4] Wilde H, Lumlertdacha B, Meslin F X, et al. Worldwide rabies deaths prevention--A focus on the current inadequacies in postexposure prophylaxis of animal bite victims[J]. Vaccine. 2016, 34(2): 187-189.

[5] Dimaano E M, Scholand S J, Alera M T, et al. Clinical and epidemiological features of human rabies cases in the Philippines: a review from 1987 to 2006[J]. Int J Infect Dis. 2011, 15(7): e495-e499.

[6] Mallewa M, Fooks A R, Banda D, et al. Rabies encephalitis in malaria-endemic area, Malawi, Africa[J]. Emerg Infect Dis. 2007, 13(1): 136-139.



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2 杜蒙蒙 周忠浩

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