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77 潜伏期、10日观察法、传染源和免疫效果

已有 1343 次阅读 2019-11-3 19:07 |个人分类:疫苗接种|系统分类:科普集锦| 狂犬病

 

1. 人狂犬病的潜伏期极少超过1年,目前国际上承认的最长潜伏期为6年,这个潜伏期6年的疑点也很多(我认为99.9%不可信)。  

美国学者Smith JS 等人在1991年的《新英格兰医学》杂志上报告了该病例,死者为菲律宾移民,移民美国后未曾离开过美国。该报告认为狂犬病的潜伏期可能长达6年(N Engl J Med. 1991 Jan 24;324(4):205-11.)。此项报道也被多篇论文引用,包括世界卫生组织狂犬病专家咨询委员会。

我个人认为狂犬病潜伏期超过1年的可能性都比较小,仔细阅读该篇报道,该报道介绍了3个狂犬病案例。

案例1:1名12岁女性老挝难民于1984年7月15日在休斯顿医院就医,可能是格林巴利综合症,在就医以前,病人已经连续4天出现头疼、头晕、发烧、喉咙疼和下肢无力。入院的第13天确诊为狂犬病,用病毒唑进行尝试性治疗,没有成功,病人于1984年8月8日死亡。回访家人和朋友,没发现病人在美国有暴露史,自从病人于1980年来美国后,病人没有离开过德克萨斯州,几乎很少外出旅行。病人在1977年在老挝被狗咬,7年后在美国出现症状。据说咬病人的狗是一母狗,刚刚生了一窝小狗,狗在咬伤该小女孩以后至少一个月都是健康的依照10日观察法,可推测咬小女孩的狗应该没有携带狂犬病毒,所以起码这次咬伤不是导致小女孩感染狂犬病毒的原因。)。

病例2:1名13岁男性菲律宾移民于1987年12月29日住进旧金山,在入院前有连续3天的臀部和腰部以下的疼痛;打冷颤、瘙痒等持续1天的症状,入院4天后出现昏迷,尽管医院给予了积极治疗,但病人在入院的17天死亡。该病人通过荧光抗体测试被确诊为狂犬病。该病人自从1981年来到美国以后,没有离开过加利福尼亚州,也没有动物咬伤的历史。他在发病死亡的当年仅2次离开旧金山市,其中一次是1987年8月去圣马特奥市,还有一次是1987年10月去索诺玛县有3天的野营。对他的亲戚、同班同学和老师的回访发现两次旅行均没有与动物接触。病人的父亲回忆在离开菲律宾去美国之前小男孩被邻居家的狗咬了,狗至少存活一个月以上,后来狗被吃掉了(这里也与WHO 10日观察法矛盾)。

病例3:1989年1月26日,一名18岁墨西哥男人去俄勒冈州波特兰就医,在就医之前他已经病了9天,2次寻求医疗帮助,开始有发烧、咳嗽、呼吸困难、恶心、呕吐,后来出现喉咙痛和肌肉疼痛。入院的第5天出现心肺骤停,3天后死亡,死后荧光抗体测试显示病人死于狂犬病。

 据病人家属回忆,在俄勒冈州期间,病人没有暴露给动物的历史。在1988年3月病人离开米却肯(墨西哥),和两个同伴开车通过加利福尼州来到波特兰,其中19889月和12月各有一次去华盛顿旅行,其它时间他均在波特兰作为农场工人没有离开过。

3个病人确诊分析,利用荧光抗体检测完全可信。但对感染病毒索源性分析,研究者利用单抗隆抗体进行抗原分析以及RT-PCR进行DNA电泳的条带分析,我认为对追踪病毒的起源的准确性较差,如果作者利用基因测序,通过序列比对就可以得到非常准确的信息,可惜论文中缺失这方面的信息,也可能受到当时技术条件的限制。特别是前两个案例,咬人的狗均存活1个月以上,这与WHO10日观察法相矛盾;在美国狗和猫等家养动物不是狂犬病的主要传播源,其主要传播源是蝙蝠等野生动物,有没有可能从老挝和菲律宾移民到美国的2名未成年人被蝙蝠咬伤自己并不知道。遗憾的是论文中没有病毒序列资料,我们无法确认是否有这种可能。

2003年英国的科学家对旅行狂犬病的索源性研究就非常好,详细可以参加论文(J Appl Microbiol.2003;94 Suppl:31S-36S.)。

在国内常有关于狂犬病的潜伏期可能长达数十年的传言,并引发恐慌。由于中国是狂犬病疫区,几乎不可能提供确切证据来证明未曾在近期发生新的感染 

 

2. “健康犬”(确切是不携带狂犬病毒的犬)不传播狂犬病。
      被狗咬伤后宜采用“十日观察法”。WHO认定:“如果犬(或猫)10天的观察期内保持健康,……则可终止治疗。” 最近十多年来,我们实验室在国内外未发现任何足以否定“十日观察法”的证据。该方法也适用于中国。    

目前中国真正被明显的疯狗(主要是野狗)咬伤的情况仍属少数,绝大多数是被家养宠物狗或猫非常轻微地抓伤或有其他轻微的接触。在这种情况下实施“十日观察法实际上并不难做到(如果发现狗和猫10日后仍存活,5针接种法的第4针(14天)和第5针(28天)可以停止接种,由于可以确信没有暴露给携带狂犬病毒的动物,接种3针相当进行暴露前免疫)。    

在中国有关十日观察法争论焦点主要集中对疯狗进行观察本身有风险。其实如果狗已经在疯狂咬人,此时已不适用“十日观察法 目前在中国,相当一部分家养狗()在咬人后已经过了几个月甚至几年一直活得好好的,而被咬的人竟还在不断地打疫苗,测抗体,还在担心病毒是否在潜伏,是否已进入大脑……真荒唐 如果在中国大力推广十日观察法,不仅可能减少全部疫苗用量的一半以上,还能很快将绝大多数被犬(猫)咬伤的人从对狂犬病的恐惧中解放出来。

   3.  狂犬病毒不可能在中枢神经系统(CNS)长期潜伏。    

有大量病例证明,在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行处治也可能有效,说明狂犬病病毒的抗体不仅能中和外周神经细胞内的病毒,在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒。 

 狂病病毒进入CNS后,在3~5天里要么被清除,要么发病。在任何情况下,狂犬病病毒都不可能在CNS(包括脑和脊髓)中长期潜伏。   发病前检测到足够高的抗体,就不会再发病。  

某些借助现代生命支持系统积极抢救而维持了较长时间生命的患者,在死后尸检时,发现全身(包括CNS)的狂犬病病毒都被彻底清除干净,只是由于病毒造成神经系统破坏,正常的神经传导功能紊乱甚至丧失,导致病人死亡。可以间接证明抗体可进入CNS,清除CNS中的病毒。  发病前检测到足够高的抗体,就证明其大脑功能尚未受损,至少是未严重受损,体内(包括CNS内)就不可能再有狂犬病病毒潜伏,就不会再发病。

    

4. 鼠、兔以及鸟类、爬行类都不传播狂犬病。
WHO的相关报告指出: “暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。”  据笔者多年的资料收集和研究,认为WHO上述观点也基本适用于中国。特别是在非重点疫区被鼠、兔咬伤,患狂犬病的可能性极小,通常不用接种狂犬病疫苗。 人被老鼠咬伤的机会很多――占所有动物咬伤人事件的3%一10%。如果因鼠、兔咬伤不再盲目接种狂犬病疫苗,仅此一项改进,每年疫苗用量最多可能节约1/10 

5.  疫苗的保护效果比原来估计的更好 !


新的数据表明,全程接种后,一定程度的免疫保护作用可能持续数十年。 迄今为止,在中和抗体浓度达到或高于0.5 IU/ml 的个体中,从未报告过狂犬病病例。 健康个体在完成了WHO推荐的免疫接种程序后,抗体滴度高于这个最低值的实际上达到了100%[世界卫生组织(WHO)关于狂犬病疫苗意见书 ( 2010年8月6日)补充附件
(
 http://www.who.int/entity/immunization/rabies_grad_efficacy.pdf ) ]

 

 

 

 参考文献:

1.N Engl J Med. 1991 Jan24;324(4):205-11.

Unexplained rabies in three immigrants in the United States. A virologic investigation.

Smith JS1, Fishbein DB, Rupprecht CE, Clark K.

 2.JAppl Microbiol. 2003;94Suppl:31S-36S.

Risk factorsassociated with travel to rabies endemic countries.

Fooks AR1, Johnson N, Brookes SM, Parsons G, McElhinney LM.

 

 

 




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