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37 新的证据是否支持需要对有持续或频繁暴露于狂犬病风险的人进行加强免疫？
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背景：
PrEP可减少职业暴露狂犬病病毒的风险。潜在的频率和可能的暴露方式，以及病毒载量或其毒性可能是高度可变的，这取决于环境、实施的保护措施和专业活动。雇主可能对处于危险中的员工负有法律义务。
当前立场和现状：
对于在高危地区生活或旅行的人，如果他们接受了完整的PrEP或PEP，使用细胞培养的狂犬病疫苗（CCEEVs）免疫的人则不需要进行常规的加强免疫。对初次免疫时间已有5-21年的人，再次加强免疫有良好的免疫回忆性反应。长期免疫的免疫力也可以通过皮内免疫来实现，即使抗狂犬病病毒中和抗体不再被检测到，免疫力也可能会持续存在。对加强疫苗接种产生回忆性免疫反应能力与最初 （即IM或ID）的免疫方案无关，也与患者是否完成了PrEP或PEP程序无关。
然而，对于那些从事暴露于狂犬病的高危职业人群来说，他们处于“持续”或“频繁”暴露于狂犬病病毒，定期进行常规加强免疫是一种额外的预防措施。目前的风险分类和针对特定风险的专业人员如表1a所示。常规的暴露前加强免疫是接种1剂现代细胞培养狂犬病疫苗，使用ID或IM程序。如果有条件，对高危人员进行抗狂犬病病毒中和抗体检测要优于常规的加强免疫策略。对于有可能在实验室接触高浓度狂犬病病毒风险的专业人士，应每6个月进行一次抗狂犬病病毒中和抗体检测。专业人员如兽医和动物卫生官员，若在活动中没有持续接触病毒的危险，应每2年进行一次抗狂犬病病毒中和抗体检测。因为疫苗诱导的免疫在大多数情况下会持续数年，所以只有当抗狂犬病病毒中和抗体滴度低于0.5 IU/ml时，才推荐常规的加强免疫。
新的事实
Kessels等人于2017年提供了关于常规加强免疫接种要求的新证据。另一项大众感兴趣的研究来自Mansfield等人，他们在20年的时间里评估了一群狂犬病疫苗接种者的抗狂犬病病毒中和抗体反应。目前只有两项新的研究职业暴露人群中进行常规加强免疫的潜在频率或需求（见表2）。这两项研究进行了有限的研究规模，其中一项只覆盖了一个短暂的PrEP监测期。两项研究均未进一步说明参与研究者的职业狂犬病暴露的性质或风险类别：
Lim等人对66名政府雇的兽医和动物健康工作者进行了一项回顾性队列研究，他们用纯化的Vero细胞疫苗进行了暴露前免疫。一年后，26（39%）的人抗狂犬病病毒中和抗体滴度低于0.5 IU/ml，因此需要常规的加强免疫。在那些需要持续保护的人群和那些可能面临无法识别的暴露的人群中，血清学监测来确定是否需要加强免疫似乎是合理的。这类人既包括兽医，也包括大量经常暴露于动物的旅行者，如动物保护区的志愿者或在狂犬病流行地区收养流浪动物的外籍人士。对于缺乏血清学检测的高危人群，作者建议在暴露前免疫1年后加强免疫，以确保足够的最低等级保护。
Cunha等人进行了一项随机对照研究，涉及兽医、生物学家、学生、研究人员、市政警卫和动物传染病控制工作者。作者比较了接受IM或ID PrEP程序的受试者的可测量免疫反应。研究结论是，在这种情况下，ID程序比IM程序更具有成本效益，并且第三次接种后的血清学检测是不必要的。然而，该研究的作者承认，由于接种疫苗的技术和实验室用于测量体液反应的技术，在接受过ID程序的受试者的结果中存在潜在的偏见。
结论
由于有关于PrEP的新颖、通用的证据，结合专家意见，这可能是更新表1的机会。该表还将涉及在暴露后及时获得疫苗的各个方面，扩大典型目标人群或面临危险的专业人员的规格，并提供更灵活的血清学检测选择（见订正提案表1b）。
表1a：狂犬病免疫的当前决策矩阵：暴露前免疫标准，Muller等，2015：
暴露频率 | 危险性 | 典型人群 | 预防方案 |
连续 | 病毒连续出现，而且浓度很高，特别的暴露可能没有意识。咬伤、非咬伤或气溶胶暴露。 | 从事狂犬病病毒的研究者；狂犬病疫苗的生产者。 | 暴露前免疫，每6个月进行一次血清学检测；如果抗狂犬病病毒中和抗体水平不达标，进行加强免疫。 |
频繁 | 暴露偶然发生，可能意识到，也可能没有意识到。咬伤、非咬伤或气溶胶暴露。 | 狂犬病诊断人员、探察洞穴的人、兽医、动物疾病控制和野生动物工作人员，他们所在地区有狂犬病流行；处理、接触蝙蝠的人。 | 暴露前免疫，每2年进行一次血清学检测；如果抗狂犬病病毒中和抗体水平不达标，进行加强免疫。 |
不频繁， 但高于普通人 | 暴露偶然发生，可能意识到。咬伤、非咬伤暴露。 | 兽医、动物疾病控制工作者。 | 暴露前免疫，不需要检测抗狂犬病病毒中和抗体，也不需要加强免疫。 |
很少（普通人） | 暴露偶然发生。咬伤、非咬伤暴露。 | 大量人群，包括生活在狂犬病流行地区的人。 | 只有发生暴露才需要免疫。 |
表1b：暴露前免疫适应人群
典型人群 | 暴露狂犬病病毒的类型和可能性 | 需要进行狂犬病预防处理 | 推荐暴露前免疫和抗狂犬病病毒中和抗体检测？ |
职业暴露人群 | |||
狂犬病病毒研究者，狂犬病疫苗生产者，抗狂犬病病毒中和抗体检测者。 | 病毒可能连续出现，很可能是高浓度，暴露可能没有意识。咬伤、非咬伤或吸入气溶胶。 | 是 | 推荐暴露前免疫，建议血清学检测时间：初次免疫后，每6个月至1-2年。如果抗狂犬病病毒中和抗体滴度低于0.5 IU/ml，则应进行常规加强免疫。 |
在狂犬病诊断实验室工作的个人，在有临床狂犬病病例的医院，从事动物疾病控制，野生动物管理，蝙蝠处理或在洞穴的专业活动可能导致直接接触蝙蝠的人群。 | 狂犬病流行的地方或地区，暴露可能不被意识。
蝙蝠的存在，尤指非吸血蝙蝠。咬伤、非咬伤或吸入气溶胶暴露。 | 可选，多数情况是
可变 | 推荐暴露前免疫，每2年进行一次抗狂犬病病毒中和抗体检测。如果抗狂犬病病毒中和抗体滴度低于0.5 IU/ml，则应进行常规加强免疫。 推荐暴露前免疫，不需要检测抗狂犬病病毒中和抗体，也不需要加强。 |
长期在偏远地区工作或居住的个人，并参与例如狗疫苗接种运动、动物疾病控制方案、维持和平、军事或宗教任务。 | 狂犬病是当地动物传染病的偏远地区。暴露通常是偶然性的，暴露源可以识别。咬伤或非咬伤暴露。 部分狂犬病是当地动物传染病的偏远地区。暴露通常是偶然性的，暴露源可以识别。咬伤或非咬伤暴露。 | 可选，多数情况是
可变 | 推荐暴露前免疫，血清学检测是不必要的，除非暴露的风险仍然存在。否则，如果抗狂犬病病毒中和抗体滴度低于0.5 IU/ml，则进行检测和增强，或者在出发前进行常规的强化疫苗接种。 |
与陆地动物直接接触、参与动物疾病控制相关的人。 | 环境中狂犬病不常见、甚至稀少。暴露偶然发生，而且可以识别。咬伤或非咬伤暴露。 | 可选，多数情况是
| 推荐暴露前免疫，不需要检测抗狂犬病病毒中和抗体，也不需要加强。 |
旅行者 | |||
在较长一段时间的活动中，如背包客、自行车或摩托车手、拜访朋友和亲戚的人，主要与休闲有关的暴露，特别是接触食肉动物或蝙蝠。考虑经常旅行的人的累积接触量。 | 狂犬病是当地动物传染病的偏远地区。暴露通常是偶然性的，暴露源可以识别。咬伤或非咬伤暴露。
部分狂犬病是当地动物传染病的偏远地区。暴露通常是偶然性的，暴露源可以识别。咬伤或非咬伤暴露 | 可选，多数情况是
可变 | 推荐暴露前免疫，血清学检测是不必要的，除非暴露的风险仍然存在。否则，如果抗狂犬病病毒中和抗体滴度低于0.5 IU/ml，则进行检测和增强，或者在出发前进行常规的强化疫苗接种。 |
在洞穴中进行探险活动的人可能会直接接触蝙蝠。 | 狂犬病是地方性传染病，暴露可能没有意识到。 与蝙蝠接触，特别是非吸血蝙蝠。 咬伤、非咬伤或吸入气溶胶暴露。
| 可选，多数情况是
可变 | 推荐暴露前免疫，每2年进行一次抗狂犬病病毒中和抗体检测。如果抗狂犬病病毒中和抗体效价低于0.5 IU/ml，则应进行常规加强免疫。
推荐暴露前免疫，不需要检测抗狂犬病病毒中和抗体，也不需要加强。 |
其他人群 | |||
由于交通、流行或其它因素，住在动物狂犬病难以控制的地区的居民。 | 所在地狂犬病是地方性动物传染病，暴露可能偶然发生，而且没有识别。 咬伤或非咬伤暴露。
| 可选，多数情况不是
| 推荐暴露前免疫，不需要检测抗狂犬病病毒中和抗体，也不需要加强。 |
一般人群 | 所在地狂犬病地方性传染病或动物流行病，暴露可能偶然发生，而且有识别。 多数是咬伤或非咬伤暴露。
| 是 | 不推荐暴露前免疫。为一般人群进行暴露前免疫不符合成本效益，而且通常比防止人类狂犬病死亡的其他措施更昂贵，例如暴露后预防措施和犬只疫苗接种运动。 |
如果出现世卫组织 II 或III暴露，暴露于狂犬病动物（或狂犬病病毒），始终需要暴露后预防措施，包括彻底的伤口护理。接受过暴露前的人应该接受相应的指导。 | |||
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