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9 全球疫苗免疫联盟-2019拉斯克-布隆伯格公共服务奖获得者

已有 947 次阅读 2019-9-22 16:44 |个人分类:疫苗接种|系统分类:科普集锦| 疫苗

 

全球疫苗免疫联盟

 

    拉斯克-布隆伯格公共服务奖。今年的奖项授予全球疫苗免疫联盟(GAVIi, the Vaccine Alliance)。该组织为全球73个国家的超过7.6亿儿童提供低价疫苗,进而拯救了超过1300万儿童的生命。他们还在全球范围内宣传疫苗对于抵抗疾病的重要性,并协助加速新疫苗的开发、提升医疗卫生系统。

 

GAVI之前的世界

    人为将人类暴露于少量有害物质以保护他们免受更大伤害的概念贯穿整个历史。作为一个早期的例子,公元前120年至公元前63年间统治庞图斯的米崔迪斯国王定期服用少量已知毒素,希望能对其免疫。不幸的是,这种方法对他不起作用,尽管如此,他还是被毒药成功杀害。

    几个世纪以来,人类观察到,那些幸免于天花等特定疾病的人,在随后的流行病发生时对这些疾病具有免疫力。在17世纪晚期,幸存于天花的康熙皇帝让他的孩子们通过将天花结痂物质吹入鼻孔接种天花疫苗。1718年,玛丽·沃特利·蒙塔古夫人年轻时曾因天花而容颜毁于一旦,她在土耳其看到一群老年妇女用天花患者采集的物质为儿童接种天花疫苗后,促使她让她的孩子接种了天花疫苗。

    不幸的是,尽管据报道天花流行期间的死亡率在20%到50%之间变化,但变异并非没有危险,因为它会带来全面感染、疾病传播的风险,而且在接受治疗的人中,有2%到4%的人会死亡。主要在已确定的流行期间使用变异体,以保护未受影响的人群。

    现代疫苗接种真正始于1796年的爱德华·詹纳。在观察到感染牛痘的挤奶女工似乎对天花免疫后,他验证了一种假设,即故意感染牛痘可以保护一个人不受天花感染。1796年5月14日,詹纳给8岁的詹姆斯·菲普斯接种了一种物质,这种物质来自挤奶女工萨拉·内姆斯手上的牛痘疮。菲普斯出现局部反应,几天来感觉很差,但已经完全康复。1796年7月,詹纳给菲普斯接种了一种取自人类天花创痛的物质,就好像他在给这个男孩打天花疫苗一样,试图挑战对牛痘的保护。菲普斯依然健康。詹纳接下来证明了牛痘物质通过人类链从一个人转移到另一个人,提供了对天花的保护。

    我们现在知道牛痘病毒属于牛痘病毒家族,包括天花病毒,天花就是由天花病毒引起的。詹纳的成功是第一个观察到相关的病毒间可交叉保护的例子。

   “疫苗接种”一词的起源源于拉丁语“母牛”(vacca),詹纳将其归功于他的朋友兼医生理查德·邓宁(Richard Dunning)。如今,“疫苗接种”已成为所有形式的免疫的同义词。

   在詹纳的工作之后,针对许多传染病接种疫苗的概念推动了疫苗生产、保存和公共卫生政策的改进。例如,在19世纪初,美国国会成立了一个全国性的疫苗机构,要求美国邮局免费运送重达0.5盎司的邮件,前提是邮件中含有天花疫苗的材料,以确保疫苗能够到达美国各地的公民。很久以后,巴黎的疫苗研究所生产了一种耐热、冻干、真空包装的天花疫苗,解决了风干疫苗的质量和可靠性问题,这对20世纪70年代在热带地区广泛开展的疫苗接种计划至关重要。

   詹纳的发现揭示了该领域的基本研究模式和原则。虽然在19世纪,人们对免疫学或对导致当时临床描述的传染病的特定病原体知之甚少,但经验主义的办法是设法杀死或充分减毒传染病产物,以产生没有毒性的免疫。巴斯德和科赫建立的传染性疾病的微生物来源的方法,这导致科学方法爆发性出现。必须确定引起疾病的特定病原体并将其确定为唯一原因,并了解其病理学和生态学。在适当的培养基上培养这些病原体,并找到在不丧失抗原特性的情况下(通过物理或化学手段)减弱其毒性的方法,是当时研究的核心。

    后来,由于发明了可靠的方法来生产和储存疫苗而不存在污染的风险,因此出现了越来越复杂的监管和临床试验标准。进一步的研究证实,一些感染因子存在于称为血清型的多种亚型中,疫苗必须对所有血清型都有效。在非人类物种中展示感染源进一步扩大了该领域的范围。在20世纪下半叶,将多种感染因子的抗原组合成单一剂量的多价疫苗成为现代疫苗接种计划的规范。

    整个20世纪在较发达国家中观察到的总体死亡率的下降,在很大程度上当然是由于更有效的公共卫生政策,包括基于我们对疾病传播的更深入了解的卫生和水卫生措施。然而,在20世纪下半叶,大多数经济发达国家通过强制接种制度实现的高免疫率,在很大程度上进一步降低了传染病的死亡率和发病率。

 

    第二次世界大战之后,由于全球卫生责任意识的日益增强,成立了世界卫生组织(WHO)和儿童基金会等联合国机构,其使命是在全球扩大现代公共卫生和免疫方法对全人类的益处。

    1959年,世界卫生组织发起了一项消灭天花的计划。不幸的是,全球根除运动由于缺乏资金、人员和各国的承诺,以及疫苗捐赠的短缺而受到影响。尽管他们尽了最大的努力,天花在1966年仍然广泛传播,在南美、非洲和亚洲的多个国家定期爆发。天花运动在1966年险些被终止,但一项强化的根除计划被提出。新方法包括大规模疫苗接种运动,以及在世界任何地方爆发疫情时及早发现和快速接种疫苗,这种做法被称为“疫苗包围接种”。

    强化的天花根除计划始于1967年。这一次,在流行国家的实验室能够生产更多、更高质量的冻干疫苗。其他一些因素也对计划的成功发挥了重要作用,包括开发分岔针,以及在世界任何地方的任何疫情爆发时,可建立快速接种疫苗的监测系统-“疫苗包围接种”。最重要的是受过最低限度教育的工作人员的非凡效率,他们的工作受到良好的监督。接种者平均每天可接种500人,覆盖90%以上的居民(相比之下,卫生中心的覆盖率通常为60%)。到1980年,世卫组织宣布消灭天花运动取得成功,此后没有任何病例记录。这一历史性的成功为后来针对脊髓灰质炎、麻疹、肝炎和其他疫苗的全球免疫运动奠定了基础,但迄今为止还没有一种疫苗取得如此成功。

   上世纪80年代,联合国儿童基金会和世卫组织领导了扩大免疫规划(EPI),旨在增加全球儿童接种疫苗的可及性。这使得低收入国家的免疫接种率从几个百分点提高到60%,这是一个显著的成就(图1)。

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图1 1980 - 2018年免疫接种率

 

    不幸的是,在整个九十年代,没有发生进一步的改善。在1990年世界儿童问题首脑会议之后发起了一项新的倡议,儿童疫苗倡议。它有3个目标:(1)所有儿童免疫;(2)研究确定单剂量多价疫苗的可行性;(三)引进新的传染病疫苗。它由儿童基金会、开发计划署、世界卫生组织、世界银行和洛克菲勒基金会共同赞助。不幸的是,由于公共部门和私营部门之间的强烈不信任,它没有成功,仅仅几年后就结束了。

    缺乏进展的原因是多方面和复杂的。人口增长、社会政治不稳定、贫困、许多国家无力负担和提供疫苗、现有项目日益增加的预算压力,加上国际援助的官僚主义和不稳定性质,导致许多国家的免疫率停滞不前。到1990年代末,显然必须尝试不同的方法。每年有3000万儿童没有接种基本的推荐疫苗,导致每年有400多万儿童死于疫苗可预防的疾病。

 

全球疫苗和免疫联盟的创建

 

    到上世纪90年代末,强有力的新疫苗被开发出来,但无法推广到最贫穷的发展中国家。公共卫生领导人还认识到,任何孤立的行动都不能导致进一步提高全球免疫率和缩小富国和穷国之间的公平差距。许多人认为,有必要对失灵的、以善意为基础的体系进行全面改革。人们认为有必要将公共部门的最佳能力与私营部门的企业家和商业头脑结合起来,组成一个新的联盟。

   疫苗和免疫全球联盟(GAVI)背后的理念很简单,但它需要创造力、创新方法和市场弹性,以协调私营部门、各国政府、全球卫生机构以及多边和民间社会组织的努力、资源和专业知识。因此,疫苗和免疫全球联盟(GAVI)被设想为使低收入国家的儿童负担得起新的救命疫苗。这一独特的公私联盟模式最初由盖茨基金会(Gates Foundation)的大笔赠款支持。世卫组织负责监管疫苗,并支持国家引进疫苗,加强免疫覆盖率和数据质量;联合国儿童基金会负责采购疫苗,并支持各国维持其冷链(即,适宜的温度用于保存疫苗),改善获取和收集数据的途径;世界银行、捐助国和接受国、制造商、公民社会组织和科研机构也参与其中。全球疫苗和免疫联盟于2000年1月31日在达沃斯世界经济论坛上诞生。

   全球疫苗和免疫联盟的领导人系统地分析了导致以往努力不那么成功的多个失败点,并坚持在全球基础上解决这些问题。

    通过解决这个雄心勃勃的企业中许多利益攸关方提出的问题并获得他们的信任,创建了创新的解决方案。取得重大突破的领域长期持续融资的疫苗接种计划,这个问题一直困扰着先前的努力,依靠不一致履行承诺或预算分配,对可用性和不可预知的影响的最终交付疫苗,特别是在世界最贫穷的地区。世界银行帮助开拓创新融资机制,如国际免疫融资机制(IFFIm),成功地在国际市场投资级债券问题的基础上,具有法律约束力,捐赠国的长期承诺,从而使金融资源迅速,可以预见的是用于疫苗和免疫全球联盟支持世界各地的疫苗项目。这种方法帮助解决了疫苗生产商面临的一个棘手问题,因为由于缺乏可预测的长期市场,很少有公司能够可靠地提供疫苗,而长期市场对于支持昂贵的设施、人员和高度管制的疫苗生产过程是必要的。来自许多国家的多年需求(占世界儿童的60%)与坚实的融资相结合,使疫苗工业能够服务于这些市场。先进的市场承诺(AMC)激励新进入者。例如,疫苗和免疫全球联盟从捐助者那里获得了15亿美元用于肺炎球菌疫苗,从而使疫苗和免疫全球联盟在美国推出仅一年内就向各国推广。利用AMC机制,疫苗和免疫全球联盟能够鼓励来自制造商的新投资,以及更多制造商的进入,同时实现最优价格、质量和供应的可靠性。然而,可负担得起的疫苗供应不足以确保国内疫苗接种计划的成功。还有其他几个具有挑战性的后勤问题,包括无论多么遥远,需要一支经过实地培训的劳动力和一个能够确保冷链完整性的卫生系统;由训练有素的卫生工作者进行流行病学监测;实验室的能力;并建立适当的登记制度,年复一年地对所有婴儿和儿童进行登记。

    全球疫苗和免疫联盟通过与73个执行国政府密切合作确保了有效的规划(图2),确定需求,以便在各国汇总疫苗需求以获得准确的合同承诺。全球疫苗和免疫联盟还开始帮助73多个国家改进它们的配送系统,培训它们的卫生保健工作者,并建立现代监测项目。它努力确保建立一个疫苗供应冷链管理系统,无论当地条件多么困难,该系统都将努力惠及世界上的每一个儿童。他们与联盟的所有合作伙伴共同制定了实施和结果监测所需的合作计划。为了加强问责制,由全球疫苗和免疫规划支持的所有国家共同承担部分疫苗成本。其目标是,随着经济增长,他们增加投资并在全球疫苗和免疫全球联盟的支持下进行转型,最终维持他们自己的项目。

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图2自2001年以来由GAVI支持的国家的世界地图,用黄色表示

 

全球疫苗和免疫全球联盟之后的世界

 

    自2000年以来,疫苗和免疫全球联盟对针对白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎和流感嗜血杆菌(Hib)为基础的疫苗免疫率的影响是显著的。世界卫生组织/联合国儿童基金会估计,到2018年,全球疫苗免疫联盟支持的国家的全国免疫覆盖率达到81%(图1)。截至2018年,全球疫苗免疫联盟支持的国家有7.6亿儿童获得免疫接种,估计避免了1000多万人死亡。值得注意的是,目前已有15个国家不再是疫苗和免疫全球联盟支持的国家。到2020年,全球疫苗和免疫联盟将帮助支持在发展中国家启动和引进200多个新的疫苗项目。对疫苗需求的增加使制造商能够以更大的规模经济生产疫苗,并继续以这些更可负担,但仍然可持续的价格提供疫苗。例如,在2011年至2015年期间,全球疫苗和免疫联盟将为儿童接种8种最重要疫苗的价格降低了40%以上,部分原因是五联疫苗供应商的数量增加了,形成了健康的竞争。这种创新方法帮助缩小了富国和穷国在免疫接种率方面的公平差距。例如,在2000年,只有3%的低收入国家有国家Hib疫苗项目,而在高收入国家这一比例为73%。今天,100%的低收入和高收入国家都有Hib项目。全球疫苗和免疫联盟还大胆地加快所有推荐疫苗的全面覆盖,将疫苗通常用于低收入国家的时间从20多年减少到大多数情况下不到一年。图3显示了自2001年以来这些疫苗的引进情况。到2020年,全球疫苗和免疫联盟有望将接受世卫组织建议的全部婴幼儿疫苗的接种儿童比例从5%提高到50%。

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图3 2001年至2019年GAVI支持的疫苗引入

 

   全球疫苗和免疫联盟采取了一种系统的方法来增加疫苗的可获得性并使其更容易负担,同时确定了需要疫苗的更广泛的疾病范围。疫苗和免疫全球联盟继续努力领导全球,保护儿童免受轮状病毒和肺炎球菌病的感染。他们认识到,需要使用这些疫苗进一步降低婴儿和儿童的死亡率,以对抗腹泻和肺炎球菌病。腹泻和肺炎球菌病仍占疫苗可预防疾病的50%左右。这两种疾病都有安全、有效的疫苗,这些疫苗都是由美国国立卫生研究院(NIH)支持的科学研究开发出来的,但在向世界上风险最大的儿童(即发展中国家的儿童)接种方面受到了限制。

    全球疫苗和免疫联盟还在加速引进人类乳头瘤病毒(HPV)疫苗,以便到2020年保护1400万女孩免受宫颈癌的侵袭,从而避免估计30万人死亡。

    全球疫苗和免疫联盟利用其创造性的资金和独特的方法,目前估计能够以每名儿童27美元的价格向所有国家提供世卫组织建议的疫苗,而美国的公开上市价格为1100美元,这些疫苗包括五联疫苗、轮状病毒疫苗、麻疹疫苗、肺炎球菌疫苗、脊髓灰质炎疫苗、风疹和HPV疫苗。

    然而,全球疫苗和免疫联盟仍然认为,尽管到目前为止取得了成功,但在全球疫苗和免疫联盟支持的国家,仍然有五分之一的儿童没有接受基本疫苗的全部接种。正在继续努力查明儿童没有接种疫苗的社区,即所谓的零剂量儿童,这不仅是出于公平的目的,而且因为这些社区不太可能获得任何卫生干预,因此,如果发生流行病,后果将是最坏的,缩小这一持续的差距仍然是联盟的核心目标。

    全球疫苗和免疫联盟现在还在确保全球卫生安全方面发挥关键作用。它为黄热病、脑膜炎和口服霍乱疫苗的紧急储备提供资金,并将在获得许可后为一种新的埃博拉疫苗的储备提供资金。全球疫苗和免疫联盟还帮助重建了几内亚、利比里亚和塞拉利昂的卫生系统,这些国家曾遭受埃博拉疫情的严重破坏。目前,全球疫苗和免疫联盟正在积极帮助控制刚果民主共和国最近爆发的埃博拉疫情。在国家层面,疫苗和免疫全球联盟的投资通过帮助地方卫生系统和工作人员获得进一步改善公共卫生所需的能力和知识,为提供免疫接种以及其他基本的妇幼保健干预措施提供了一个强有力的平台。

    总之,疫苗和免疫全球联盟对公共卫生的影响是非凡和深远的。其主要成就是:(1)低收入国家的免疫接种率得到切实和持续的提高;(2)加速引进更多的疫苗和多价疫苗,将某些疫苗在富国与穷国之间的时间和公平差距缩小到几乎为零;(3)发展有效的地方公共卫生系统,现在可以在疫苗项目之外发挥作用。全球疫苗和免疫联盟在挽救生命、预防疾病和长期经济效益方面堪称楷模。它的创新的伙伴关系模式正在应对21世纪发展的复杂挑战。疫苗是我们拯救生命的最具成本效益的卫生解决方案之一。全球疫苗和免疫联盟在保护数亿儿童健康方面取得的成功值得广泛承认。

 

来源:Cell. 2019 Sep 19;179(1):13-17. doi: 10.1016/j.cell.2019.08.026. Epub 2019 Sep 10



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