孟胜利 博客分享 http://blog.sciencenet.cn/u/msl3459 提供疫苗接种和狂犬病预防的科普

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[转载]133.消除狂犬病——The One Health 规划

已有 1051 次阅读 2017-3-20 19:17 |系统分类:博客资讯|文章来源:转载

自路易•巴斯德于1885年首次实现狂犬病预防接种以来的120多年间,狂犬病在发达国家/地区已经得到了有效控制,但是在亚洲和非洲仍为公共健康的一大威胁,特别对儿童群体!在这些地区,每年狂犬病死亡人数达到5.5,病犬则是主要的感染渠道。但时至今日,很多地方或组织罔顾已经证实犬类免疫方案有效降低甚至消除人感染狂犬病的事实,仍然主张进行更多的分析试验。在此背景下,由WHOFAO(联合国粮食及农业组织)和OIE(世界动物卫生组织)等联合倡导了一种协作方案——“One Health规划”,即注重人类、动物和环境健康间的关联,强调跨领域,跨学科,跨部门的合作,重视环境在疫病传播过程中的作用,实现人类、动物和环境的整体健康。具体方案主张以犬类免疫为主,达到消除犬类传染来源的人狂犬病。现今,暴露后预防(PEP)仍是人接触到狂犬病毒后有效的处置策略,但代价相对来说也是较为高昂的,并且这并不能解决根本问题——病犬仍然是病毒的储备库。而盲目的捕杀犬类对疫情防控更是微乎其微。One Health”规划指出,如果能做到年/阶段70%以上覆盖率的犬类免疫接种,就可在经济划算的基础上达到理想的疫情控制。这一论点已在坦桑尼亚和不丹的狂犬病预防策略上被证实。通过“One Health”规划,有效降低了地区犬类中的病毒载量,减少了人狂犬病感染机会,继而大大减轻了PEP所带来的经济负担。


狂犬病一旦发作是一种不治之症,这已是众所周知。在欧美国家、日本、澳大利亚、新西兰和阿拉伯半岛等很多发达地区,狂犬病已经得到了有效防控,报道数寥寥无几。但是在发展中国家,特别是亚、非、拉美地区等,人群仍然面临着很高的感染风险,加剧了当地的医疗负担,因此WHO及地方仍将其列入“被忽视的热带病”(NTDs)。


20世纪中期,一些专家学者提出通过广泛的犬类免疫来控制人感染狂犬病的方案,这在一些地区已被证明是有效的。坦桑尼亚在相继两次的犬类接种运动后,犬类狂犬病分别下降了70%97%,明显降低了对PEP的需求负担。不丹的地区案例与此相同。数据显示,在2001年至2008年间这些采纳犬类免疫的国家,其2-3年内PEP和犬类接种的合并成本比单独依赖PEP的开销还要少!


1 流行病学

人感染狂犬病的主要渠道是来源于病犬抓伤或咬伤。全球每年约有55,00059,000例的死亡人数,并且99%的集中在亚洲和非洲地区。如果没有PEP干预,WHO方面预估每年死亡例数将是327,160人。由于缺乏实验室确认、散发流行病学监测和未报道临床监测等,这一数字已经是评估下来最为保守的结果了!而美国CDC2003年至2013年的十年间,只监测报道到33例狂犬病例,并且其中的11例还是缘起于国外被感染。这一数字形成了强烈的反差。相似的,欧洲年平均感染例数小于9例,并且很多欧洲国家已经彻底消除了狂犬病毒。


2 犬类免疫可以作为有效的人类防护屏障

在一些发展中国家由于多因素限制,简单的依赖于昂贵的PEP,包括多种疫苗和免疫球蛋白,以及在一些流行严重的地区采取的暴露前预防(PreP),对于消除动物源性狂犬感染都是效果甚微的。当缺乏实验室诊断时,被动物咬伤或者其他疑似感染状态时,必将进行PEP处置,因此PEP的需求和成本都是高居不下的。但处置结果呢,PEP引起的成本增加了,传染源却丝毫没有受到任何影响,从一个角度看联合成本明显上升。


数据模型显示,每年对犬类进行70%以上的接种覆盖率即可介导有效的群体免疫效果,继而消除犬源导致的人类狂犬病例。狂犬病毒的基本再生数(一个病例进入到易感人群中,在理想条件下可感染的二代病例个数)较低,R0约为1.05~1.72。所以,在坦桑尼亚对家养犬完成了64%的接种覆盖率就达到了较为理想的结果。但在亚洲和非洲,考虑到有大量的野生动物和流浪狗,70%的覆盖率是权衡下来有效的数字。


3 犬类免疫的成本效益

由于95%以上的人狂犬病例是源自病犬,所以犬类免疫是减少人狂犬最为经济的方式。相对的,特别是在发展中国家,一味的坚持PreP或者PEP,不仅增加成本,对降低流行率和经济压力的长期目标将是无效的。以印度为例,印度是全球狂犬病死亡情况最严重的国家,尽管其PEP投入仅次于中国,高居第二,但每年仍有2万人的死亡病例。据估计印度的犬类接种率只有15%。再扩展一下视野,亚洲地区PEP人均投入0.11美元高于拉美地区的人均0.01美元,但病犬导致的狂犬发病率却并未降低,反而远高于拉美地区达到30倍的比例(9.3/百万 vs. 0.34/百万)。


据估计,每年接受PEP处置的人数接近2千万,全球PEP成本已经达到了30个亿,包括17亿直接成本和13亿间接成本。一些流行病调查显示因为狂犬病所导致的人均经济损失达到180-220万。Hampson等人估计,在流行地区每年59,000例狂犬病例所带来的经济损失可达86亿美元。包括早期死亡占比55%PEP占比20%PEP期间误工等占比15.5%和犬类免疫及捕杀占比7.5%等。在59,000死亡例数的基础上,统计学分析每年狂犬病导致损失370万伤残调整生命年(DALYs)。(伤残调整生命年是一个定量的计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。是将由于早死(实际死亡年数与低死亡人群中该年龄的预期寿命之差)造成的损失和因伤残造成的健康损失二者结合起来加以测算的。通过定量计算某个地区某种疾病对健康寿命所造成的损失,对发病、残疾和死亡进行综合分析。)


最近一项USDA研究分析拉美、亚、非地区犬类狂犬所带来的影响,包括对人死亡病例所导致的损失成本、PEP处置、犬类免疫和控制、病毒检测和由于病犬引发的牲畜死亡等,全球每年在狂犬病上的开支达到了1240亿美元。


4 坦桑尼亚和不丹的成功案例

坦桑尼亚和不丹的数据显示,对犬类进行免疫接种后,人感染狂犬死亡率明显低于其他对照国家/地区。因为犬类免疫后从根源消除了病毒的“储存库”,不仅减少人感染狂犬例数,减轻了PEP带来的经济负担,同时还减少了病犬导致的牲畜死亡。说明即使在资源有限的地区,一定规模的犬类免疫运动,相比那些例行公事的接种工作或者仅依靠PEP,成本效率都是经济划算的。



5 犬用疫苗

尽管多种犬用疫苗可用,但灭活疫苗还是占据了主要的市场份额。实际上尚无研究显示哪种疫苗具有绝对的优势,但疫苗效价绝对是重要的指标。另外从价格方面,或许平均成本低,或者社会责任使然,犬用疫苗单价估算约为0.2-1美元,甚至免费。由OIE主导的疫苗储备保证了大量的管理和调度。但是免疫规划的成本并不只是疫苗本身所产生的,大部分由当地的后勤管理和人力成本产生。


热带、亚热带地区的接种规程中,疫苗的稳定性、冷链、存储等条件的温度稳定性等是影响疫苗免疫效果的重要的因素。如果从保护剂、赋形剂和佐剂的选择以及缓冲体系的选择上做优化自然是最好的,但在现实中,临床研究是周期长、成本高,生产企业不喜欢在这些低利润的产品上做改动和优化。所以提高液体制剂的热稳定性是一种较好的选择,虽然也需要一定的研发成本,但长远分析将是经济的。


6 捕杀流浪狗

也许证据还不够充分,但已有的数据显示把捕杀流浪狗作为控制狂犬的方案实非明智之举。误杀、不稳定性以及由此导致大众对管理人员接触犬类,哪怕是接种免疫,产生强烈的抵抗心理。如果说流浪狗控制不容忽视,那么与其选择大代价的盲目捕杀,不如提高建立在接种覆盖面基础上的群体免疫水平,将Ro降低到1以下将更有效。以2008年不丹的狂犬爆发和2000-2011年间印尼东部群岛为例,他们在布防狂犬流行时,捕杀流浪狗都占到了总投入的较大比重,结果反而并不理想。流浪狗咬伤导致的狂犬占比很小,因此WHO不建议将捕杀或者关押流浪狗作为主要方案。


7 结语

其实,包括OIECDC在内的很多官员及专家也承认,现今想要彻底消除狂犬病毒是不可能的,因为除了犬类还有大量的野生寄主,比如蝙蝠。但蝙蝠渠道毕竟是少数,95%以上的渠道感染源于病犬,所以比较现实的还是对犬类渠道进行整治。能够做到70%的接种覆盖率,将会大大减少人暴露狂犬病毒的机会。犬类接种已被证明是有效的,可实施的,经济划算的。


2015年在瑞士日内瓦举办的国际狂犬病磋商会议上,由WHOOIEFAO以及全球狂犬病控制联盟共同发起One Health框架,倡导人类公共卫生和兽医机构的合作与资源共享,希望获得政府、教育培训、社会和非政府利益相关者的支持,目的在2030年,各成员国能够消除狂犬病的犬类传染渠道。One Health理念注重人类卫生、动物和环境健康的一体规划,鼓励更多的科学证据、经验、技术、奖励措施以及创新融资措施,包括为实现这一目标而倡议的70%的犬类接种覆盖率。在一些狂犬流行的国家或地区,以往过重的“以人为本”而忽视了基础犬类接种,而这恰恰是问题的关键。

参考:

Rationale and support for a One Health program for canine vaccination as the most cost-effective means of controlling zoonotic rabies in endemic settings

http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.02.014


转载:中国病毒学论坛  

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