克祯彧, 杨守京
空军军医大学(第四军医大学)西京医院病理科

      肌纤维母细胞肉瘤(myofibroblastic sarcomas, MS)，又称肌纤维肉瘤 (myofibrosarcomas)，是一类起源于肌纤维母细胞的恶性软组织肿瘤。肌纤维母细胞是一种独特的梭形间充质细胞，具有平滑肌细胞和纤维母细胞的共同特征。该肿瘤好发于成年人的骨与软组织，具有广泛异质的组织形态和生物学行为，从筋膜炎样低级别/低度恶性肌纤维母细胞肉瘤(low-grade myofibroblastic sarcoma, LGMS)，至所谓的恶性纤维组织细胞瘤(MHF)、具有肌纤维母细胞分化的高级别多形性肉瘤(high-grade pleomorphic sarcoma, HGPS)。肌纤维母细胞肉瘤已经被认识多年，近年LGMS才被国际卫生组织(WHO) 列入单独的软组织肿瘤类型。LGMS是一类具有侵袭性的肿瘤，好发于头颈部深部软组织，形态类似于结节性筋膜炎、纤维瘤、纤维组织细胞瘤，但几乎所有病例至少具有灶性的核多形性，表达SMA或desmin，但缺乏h-caldesmon, MyoD1, 和Myogenin的表达。该肿瘤易复发，但很少转移。此外，一些高级别/高度恶性的“MFH”样肉瘤，如未分化软组织肉瘤(Undifferentiated soft tissue sarcomas, USTS)，或称之为未分化高级别多形性肉瘤(Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcoma, UPS)，可有少量细胞表达SMA, 或desmin。然而，少数病例在临床和形态学上非常类似USTS和UPS，为高度恶性梭形、上皮样及多形性肉瘤，具有广泛的SMA或/和desmin阳性，并具有肌纤维母细胞的超微结构特征，临床上，与同级别的USTS相比，具有更高的侵袭性和复发倾向，因此有文献将其定义为多形性肌纤维肉瘤 (pleomorphic myofibrosarcomas, PMS)，或高级别多形性肌纤维母细胞肉瘤(high-grade pleomorphic myofibroblastic sarcoma)，实为高级别肌纤维母细胞肉瘤 (high-grade myofibroblastic sarcoma, HGMS)。然而，目前HGMS尚未被WHO列入骨与软组织肿瘤中的单独类型。

      作者收集15例发生于骨与软组织的高级别梭形和多形性肌纤维母肉瘤, 其中男性8例，女性7例，年龄17 ~74岁，平均为41岁，多数为中年人。肿瘤分别发生于四肢软组织 (7例)、腰背部软组织 (1例)，骨 (4例)、腹腔脏器 (2例)、颅底 (1例)。临床上，大多表现为进行性增大的疼痛性软组织包块，或不伴有骨膜反应的溶骨性破坏。应用免疫组化以及电镜，观察肌纤维母细胞分化，并随访。 组织学观察，肿瘤由梭形、上皮样或多形细胞组成，呈束状、席纹状或不规则排列；核分裂象为每10个高倍视野 (HPF) 10 ~28个；伴有不同程度的出血、坏死、胶原沉积和炎细胞浸润。按照FNCLCC分级标准，6例2级，9例3级。超微结构观察，大多肿瘤细胞具有肌纤维母细胞特性，具有凹陷的梭形或多边形细胞核，丰富的粗面内质网和细小的束状肌丝，致密体和致密斑。免疫组织化学显示，所有病例的肿瘤细胞均呈广泛和弥漫性肌源性标记物SMA (11/15)或/和desmin (5/15)阳性，波形蛋白, CD10, 而其它定向分化标记物均阴性。随访自2011年11月至2018年5月，已有10例死亡，其中3例复发，8例转移。

       目前对于HGMS的诊断尚没有统一标准。虽然在未分化肉瘤中可有灶性SMA或Desmin阳性(文献报道为小于10%的瘤细胞), 但在超微结构上没有特别分化特征。本文病例按照FNCLCC (French Federal National Cancer Research Center) 系统进行分级，高级别为FNCCL的G2和G3级, 其中 G2 6例， G3 9例。免疫组化染色结果采用半定量法进行评价, 阳性细胞分布分为(<10%)灶性、(10~50%)中间、或(>50%)广泛。本组病例中，SMA阳性瘤细胞百分比为20%~90%(3例>20%；7例>50%；1例>90%)；Desmin阳性瘤细胞30~90%(2例>30%；1例>50%；1例>90%)。

      HGMS与具有肌源性分化（平滑肌、横纹肌）的肉瘤在预后上无明显差异, 但与其它同级别肉瘤相比, 具有较高的复发、转移和死亡率。因此, 高级别梭形和多形性肉瘤伴有明显而又广泛的肌源性分化者，其超微结构又与肌纤维母细胞分化一致，应诊断为高级别肌纤维母细胞肉瘤。对高级别肉瘤的更细致分类，有助于选择更具体的治疗方案，改善患者的生存状况。