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吴超：安全科学方法系列62：人因失误分类
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吴超：安全科学方法系列62：人因失误分类
人因失误也称人为差错、人因差错、人的失误，目前有关人因失误的定义也有多种。人因的传统定义是指科学研究人机间的相互作用。人因要考虑正常操作及紧急操作下的两种情况，为了构建人因可靠性模型，必须理解人因失误机理。Rasmussen定义人因失误是人的行为被判断为违背一类参考条例，这些行为具有主观性并随时间变化，这些具体行为直接或间接地导致事故的发生；Swain给出工程中的人因失误为，任何超过一定接受标准——系统正常工作所规定的接受标准或容许范围的人的行为或动作；还有认为人因失误是人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生或导致了潜在的不良影响，即由于人的因素而导致失误。
至今，人因失误理论研究已进入结合认知心理学并以人因失误动态过程作为研究热点的阶段。由Rasmussen于1983年提出来的人的三种行为类别之间的差异，它代表了人的三种不同认知水平，见表1；哈默等的人因失误分类见表2。
表1 人的行为类型
行为类型 | 行为特征 |
技能型 行为 | 在信息输入与人的反应之间存在着非常密切的耦合关系，它不完全依赖于给定任务的复杂性而只依赖于人员培训水平和完成该任务的经验；其重要特点是不需要人对显示信息进行解释而下意识地对信息给予反应操作。 |
规则型 行为 | 由一组规则或程序所控制和支配的，它与技能型行为的主要区别是来自对实践的了解或掌握程度。若规则没有很好地经过实践检验，则人们就必须对每项规则进行重复和校对；在这种情况下，人的反应就可能由于时间短、认知过程慢、对规则理解差等原因而产生失误。 |
知识型 行为 | 发生在当前情景症状不清楚、目标状态出现矛盾或者完全未遭遇过的新鲜情景环境下，操作人员无现成的规程可循，必须依靠自己的知识、经验进行分析、诊断和决策，这种知识型行为的失误概率很大，在当今的人因失误研究中占据重要的地位。 |
表2 人因失误分类
按信息处理 过程分类 | 未正确提供、传递信息(失误)；识别、确认错误(过失)； 记忆、判断错误(模式错误)；操作、动作错误(遗漏) |
按执行任务性质分类 | 设计错误；操作错误；装配错误；检验错误；安装错误 |
哈默的 人因失误分类 | 疏忽性，对困难做出不正确的决策； 执行性，不能实现所需的功能，过度利用某个功能； 多余性，完成一项不该完成的操作； 次序性，执行操作时，由于不熟练或其他原因发生操作次序差错； 时间性，时间掌握不严，对意外事件反应迟钝，不能意识到风险情况 |
根据人行为的原理，可知人因失误主要表现在人感知环境信息方面的失误；信息刺激人脑，人脑处理信息并做出决策的失误；行为输出时的失误等方面。针对这三方面，威特森把人因失误的原因归结为过负荷、决策错误和人机学原因3个方面，而人因失误的识别方法可参考图1。
图1 人因失误的识别流程
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