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时间就是心肌,时间就是生命丨STEMI救治的现状及对策思考 精选

已有 1994 次阅读 2019-6-3 09:01 |系统分类:论文交流

我们时常听说的心肌梗死,多发于有糖尿病、高血压等高危因素的老年人,然而近年来,这种疾病日趋年轻化。


今天我们一起来了解一下学者对我国ST 段抬高型心肌梗死救治现状及对策的剖析。


ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指具有典型的缺血性胸痛,持续超过 20 min,血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变,心电图具有典型的 ST 段抬高的一类急性心肌梗死。


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STEMI基本概念是:时间就是心肌,时间就是生命。因此,尽快开通闭塞的冠状动脉,恢复其血流供应以减少心肌细胞死亡,保护心脏功能,是抢救的核心思想。

 

恢复闭塞血流的再灌注措施有药物溶栓治疗与直接介入治疗两种措施。相比之下,显然通过静脉完成药物注射更加简便易行,也更快捷,问题是静脉溶栓后由于病变没有解除,只是把血栓融化,因此容易再闭塞,并不完全。而介入治疗是把病变一起用支架给覆盖掉,显然更为完全彻底,缺点是需要设备(大型DSA机器)与有经验的专科医生,而且容易因为各种因素导致时间延搁,相比之下与“时间就是心肌,时间就是生命”这一概念相左。近年来,随着人们对微循环障碍的认识深入以及对心肌梗死心肌保护意识的增强,通过溶栓这种办法争取心肌早灌注,减轻血栓负荷,对其后介入治疗时的微循环功能完整,心肌保护可能更加有利,也逐步被人们所接受。

 

直接PCI优于溶栓的证据主要来源于2003年的一项纳入7700人左右的荟萃分析,与溶栓相比,直接介入死亡率6%而溶栓8%,差别2个百分点;而复合终点(包括出血与其他心血管事件)则分别为8%与14%,介入明显优于溶栓。而且那个年代正好是冠状动脉介入治疗蓬勃发展的时代,在介入医生眼里,这个荟萃分析被解读为,介入是救命的,溶栓是不得已而为之的方法(尽管死亡率只有2个百分点的差异)。直接PCI被追捧的另一个重要原因是,在相当长的时间里,介入与溶栓被作为对立的两种抢救方法,因为溶栓后的患者再做介入,并发症比不溶栓者都增加,无论溶栓是否成功(如果溶栓成功后马上做介入,叫作立即PCI;溶栓不成功的介入治疗,叫作补救性PCI;如果已经准备好做PCI,事先用一点诸如溶栓药或者血小板糖蛋白抑制剂等,则被称之为易化PCI)。因此,只要PCI能在短时间里完成,各种指南共识,都建议尽量做PCI。并对入院后进行介入治疗的时间进行了规定,即所谓的“Door to Balloon time”(门-球时间)概念,即患者进入医院大门,到医生把球囊扩起来(代表血流恢复)所需要的时间。近年来随着急救体系的建立,人们转而追求从首次医疗接触(FMC)到血流恢复的时间了,这一观念转变更加强调了总缺血时间的概念,对临床抢救有积极的指导意义。

 

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虽然我们知道介入治疗更加彻底完全,也知道一旦确诊要立即介入治疗。但是并不是所有患者老师会在大医院周围发病,因此心肌梗死的抢救始终贯穿着一个“快而不彻底的溶栓治疗与慢而彻底的介入治疗之间的矛盾”,并且由于地理,经济,社会发展,医疗资源可及性等因素,使得这一矛盾在一定程度上会变得很突出。在这种情况下,完全不像其他疾病的治疗,最多只是人种差别,要指望美国或者欧洲的指南完全适合于所有国家,是不太现实的。甚至一个国家的不同地区,也可以有很大差别。比如,同样是欧洲,挪威的峡湾山地,使得其高速公路只有一来一回两条车道,跟德国的高速公路根本就不是一回事,患者的转运速度差别很大。印尼的海岛之间转运,受到天气影响很大,要在指南规定的90min内完成转运,进行介入治疗恢复血流,每个地区的确千差万别。

 

由于实际的患者需求永远存在,人们还是不懈地追求心肌梗死早期再灌注及其疗效,因此,一个重要的问题逐渐浮出水面,就是,对于那些确实没有条件享受好的医疗资源进行介入治疗的患者,能不能先溶栓,然后转运到有条件的医院进行介入治疗呢?人们在过去的10年内中,进行了很多探索性研究,在那些反正没有条件介入治疗的患者中,得到了结论,这些患者先溶栓,不管成功与否,都进行早期的转运,到有条件的医院做介入,比不转运留在本地好得多。后来通过这些患者的实践,专家们研究发现,原来早期那些研究结论,说溶栓后不能做PCI的研究,都有一个问题,就是溶栓后太快(过早)做PCI。而这些“被迫”先溶栓的患者,由于离有条件做介入治疗的医院远,转运时间往往较长,故而“歪打正着地”在溶栓后3h以上才接受PCI治疗,反而不像早期的刻意做研究的试验结果那样,增加并发症。那为什么溶栓后过早做PCI效果不好呢?因为溶栓后纤维蛋白被降解掉,会导致体内的负反馈机制,激活凝血酶,而凝血酶本身又是最强的血小板激活的刺激剂,而血小板激活是所有介入治疗手术中最最忌讳的事,任何血管内的介入治疗,必须先抑制血小板的功能(这就是为什么需要阿司匹林与P2Y12抑制剂负荷剂量的道理)。因此,美国指南规定溶栓成功后必须3h以上做PCI,但必须在24h内接受PCI治疗,这就把心肌梗死的可接受PCI延长了可贵的12h,使得患者可以接受溶栓的早期灌注优势又接受PCI的稳定灌注优势。至于新近欧洲指南把溶栓后可以接受PCI的时间提前到2h,目前尚没有很强的证据支持之,不建议盲目跟风。

 

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我国的心肌梗死救治现状应该怎样实施,一直是令人关注的问题,一方面我们要跟踪国际前沿水平,吸收欧美先进的治疗手段与经验;另一方面,我们也要注意到,我国是一个幅员辽阔、人口众多、经济社会、地理条件差异性甚大的国度,各地的医疗资源可及性也存在明显的差异。我们在根据欧美指南实施医疗行为的同时,不能漠视各地存在的这种差异。首先我们看一组数据,我们国家每年有多少新发生的STEMI呢?这个问题虽然不能有很准确的答案,但我们从下列三个数据来源进行推测:①最新的中国心血管病报告,选择天津市居民1999~2013年的AMI发病率,粗发病率为80.5~81.3/10万;标化发病率为64.9~44.6/10万;有逐年下降趋势,而45岁以下人群有逐年上升趋势,45岁以上人群逐年下降趋势;这里面的AMI发病率可能包含了STEMI与非STEMI。因此可能高估,即使按照STEMI/NSTEMI比例为1∶3计算,标化发病率按照50计算,13亿人口应该有21.6万的STEMI。②蒋立新教授的China-Peace研究,2011年从样本向总体推测的STEMI住院总人数21.3万,与此非常接近。当然,这两个指标中都有可能被低估,就是2011年以后至今的STEMI年发病率究竟改变多少?(未必一定上升),还有多少没有住院或者院外死亡的人数?③霍勇教授的PCI直报系统,囊括了全国大部分高质量医院,2016年STEMI总人数143509例,当然这里面一定会有遗漏未报的,按照1/3漏网,推测起来每年也是21万~22万。因此,我们可以说,不包括院外死亡或者无法住院的患者,每年全国新发生的STEMI应该在21万左右,这是非常保守的估计了。

 

那么我们做了多少直接PCI呢?2016年55833,这还没有甄别这些患者是否接受指南规定时间里的介入治疗,假设它全是,也只有占26.6%左右(55833/210000)。反过来说,至少73%的STEMI患者因为各种原因无法接受PCI治疗。因此,摆在卫生管理部门或者政府面前的主要议题就是:应该无限制地投资导管室,发展各级县乡镇医院开展心导管做支架,还是鼓励广大基层医生投入到心肌梗死抢救流程中来,对没办法及时做PCI的患者,先溶栓再早期转运进行介入治疗?我想这个答案是显而易见的。

 

那么另一个必须回答的科学问题就来了,如果把患者先溶栓再来接受早期的PCI,是否能达到与直接PCI相媲美的疗效?至少不亚于直接PCI?这是十分重要而迫切的科学问题,需要有循证医学的证据来回答。

 

我们在4年前启动了一项RCT研究,我们将它命名为EARLY-MYO-I研究,试图回答这一重要科学问题。EARLY-MYO-I是一项前瞻性多中心随机对照研究,旨在比较“溶栓后早期介入治疗(AF-PCI)”与“直接介入治疗(PPCI)”两种治疗策略,对于发病6h内的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的疗效和安全性。研究结果表明,对于症状发作6h内、介入治疗相关延迟超过1h的STEMI患者,与现有指南推荐的PPCI策略相比,先给予半量阿替普酶溶栓,溶栓成功后3~24h行早期介入治疗的AF-PCI策略,具有相似的疗效和安全性,AF-PCI甚至比PPCI在早期获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平,以心电图ST段回落70%以上,并PCI后心外膜与心肌血流均分别达到TIMI与TMPG3级为完全再灌注,这一比例在溶栓后PCI达到34.2%而直接PCI组为22.8%,达到了非劣效终点。相关成果在2017年欧洲心脏大会被邀为LBS(Late Breaking Science)主场发言,并同时发表于国际心血管领域最有影响力的期刊Circulation上。

 

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研究证明了“溶栓后早期介入治疗”策略的有效性和安全性,立体强化了对整个心肌梗死抢救过程的认识,提出了因地制宜、因时制导,根据不同国家、不同经济社会发展水平、不同技术可及性的情况,采取最有益于患者的治疗策略的医疗理念,对全球范围内的心肌梗死救治具有重要的学术意义与现实意义,因此该研究在会议预告阶段就受到了国际心血管界的广泛关注和高度评价。综上,急性STEMI的抢救与再灌注措施目前的认识为:①时间就是心肌,时间就是生命的原则没有变化。②为了争取再灌注时间,如果没有条件直接PCI,先溶栓后早期PCI被新进的指南进一步强调与认可。③溶栓后合适的间隔时间进行早期PCI,安全有效,且疗效并不亚于直接PCI。④溶栓治疗后的PCI,微循环障碍更少,心肌保护更好。

 

我国作为一个人口大国,各地经济社会发展不平衡,医疗资源可及性差异很大,目前STEMI实际再灌注比例很低,因此,应该两条腿走路,在有条件的医疗中心建立胸痛中心,加强直接PCI的效能的同时,应该在没有条件的医疗机构大力提倡溶栓再灌注治疗,缩短再灌注时间,再进行转运PCI,提高抢救效率。

 


本文摘编自葛均波,方唯一主编《现代心脏病学进展2019》一书中何奔所作《中国 ST 段抬高型心肌梗死救治的现状及对策思考》一文。内容有删减修改,标题为编者所加。


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《现代心脏病学进展2019》

葛均波,方唯一 主编

北京:科学出版社,2019.6

ISBN 978-7-03-061140-6

策划编辑 :路弘


《现代心脏病学进展2019》由近百位心血管病专家学者结合心脏病临床基础与临床研究的最新进展和相关研究资料编写。着重介绍了心血管疾病领域的最新研究进展、心脏病相关指南及专家共识解读、心脏病介入治疗及治疗方案的选择,以及冠心病、高血压、心律失常、心肌病、心力衰竭、瓣膜病等常见病的诊治研究和最新进展。其内容充分体现了OCC的宗旨,紧跟时代的步伐,尤其指南解读和最新进展的介绍为读者提供了最新资讯。本书适于心血管病专科医师、内科医师、研究生和高等医学院校师生及相关医务人员学习参考。


(本期编辑:王芳)


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