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注意力不集中和行为失控:儿童多动为哪般 精选

已有 3698 次阅读 2019-5-8 09:54 |个人分类:科学书摘|系统分类:观点评述

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注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)亦被称为多动综合征(hyperkinetic syndrome),简称多动症。主要表现为与年龄不相称的注意力易分散,注意广度缩小,不分场合的过度活动和情绪冲动,并伴有认知障碍和学习困难,智力正常或接近正常。


儿童多动症常见于学龄期儿童,但有70%的患儿症状持续到青春期,30%~50%的患儿症状持续到成年期。儿童多动症常共患学习障碍、对立违抗障碍、情绪障碍及适应障碍等,对患者的学业、职业和社会生活等方面产生广泛而消极的影响。目前,儿童精神科学者们普遍认为儿童多动症是一种影响终身的慢性疾病。


早在1854年,Hoffmann已把儿童的活动过度作为病态来描述。1902年George Still进一步描述了一组具有注意缺陷、多动和冲动症状的患儿,并发表在权威的医学期刊上,引起了医学界广泛的关注。1937年,Bradley指出这是一种儿童行为障碍的特殊形式,临床应用苯丙胺治疗取得很好的疗效。1947年,Strauss 认为脑损伤是其重要病因,故取名为“脑损伤综合征”。1949年Clements等认为这种脑损伤是轻微的,故称为“轻微脑损伤综合征”,简称MBD。1966年Gessel指出多动症不是轻微脑损伤,而是“轻微脑功能失调”,也简称MBD。


随着对疾病本质的逐步认识,1980年美国精神病协会(American Psychiatric Assosiation,APA)在《精神障碍诊断和统计手册》(diagnostic and statistical manual of mental disorders,third edition,DSM-3)第3版中提出该疾病,当时的名称是注意缺陷障碍(attention deficit disorder,ADD),明确诊断要求在注意缺陷、冲动两个症状群中症状的数量分别达到一定的条目数,在此基础上,如能满足多动症状群中的条目数,则诊断为注意缺陷障碍伴多动(attention deficit disorder with hyperactivity,ADDH),如达不到,诊断为注意缺陷障碍不伴多动(attention deficit disorder without hyperactivity)。


1987年修订后出现了DSM-3-R诊断标准,疾病名称改为注意缺陷多动障碍,对症状的描述有所改变,要求在14个症状条目中达到8条,不再分型,而按严重程度划分为轻、中、重三级。


1994年修订而成的DSM-4仍沿用注意缺陷多动障碍的名称,但诊断的结构发生了较大变化,反映了对疾病实质的一些新认识和观点。DSM- 4将症状分为两大核心症状,一组为注意缺陷症状,要求符合9个条目中的6条;另一组多动冲动症状,也为9个条目,同样要求符合其中的6条。将儿童多动症分为三型:如仅满足前者,即诊断注意缺陷为主型(predominately inattentive type,ADHD-I),仅满足后者诊断为多动冲动为主型(predominately hyperactive-impulsive type,ADHD-HI),两者均满足诊断为混合型(combined type,ADHD-C)。


2013年修订发行的DSM-5则在DSM-4诊断标准基础上,对部分症状条目进行了成人患者症状的补充,并对成人患者诊断所需的症状条目数进行了明确规定。近年来,世界卫生组织在《国际疾病分类》第9版和第10版(ICD-9和ICD-10)中将该疾病命名为“儿童多动综合征”。


目前现行的两个系统ICD-10和DSM-5,用于确定诊断的18个症状条目描述完全一致,不同之处在于:ICD-10要求注意缺陷、多动/冲动症状两大主征都要同时明显存在,而DSM-5只要一组症状明显存在即可;ICD-10提倡一元诊断和诊断等级,一旦存在心境障碍、焦虑障碍和广泛发育障碍,则优先诊断这些疾病,而DSM-5允许儿童多动症和心境障碍、广泛发育障碍、焦虑障碍共患。


人们经历了一个多世纪的研究和治疗,儿童多动症已经成为备受关注和研究最多的儿童精神和精神发育障碍,每年至少有上千篇科研文章问世。也许你已经拥有了许多有关儿童多动症的书籍,网络上也可以查到大量的不同水平的研究信息和资料,各种建议和指导比比皆是,但是关于儿童多动症的本质和最佳治疗的研究仍然存在大量的问题和矛盾。儿童多动症常常被媒体同时报道有诊断过多和诊断不足;治疗过度和治疗不足;同样的治疗新药有的描述是基本用药,有的则认为是十分危险;真可谓众说纷纭。


为什么会有这么多的矛盾和混乱?是否儿童多动症也像糖尿病或哮喘一样容易诊断?答案是“不”。


对于ADND的诊断,没有明确的实验室指标,没有血、尿化验的异常,更不能靠X线或脑电图等指标来确定孩子是否患有儿童多动症。只有在家长、患者、医师、老师等有关人员的共同合作下,通过观察、分析判断孩子或成人的实际行为表现,并分析孩子或成人的行为是否影响和如何影响他们在家庭、学校、工作单位,以及其他环境中的表现、学习工作状况、他们的自尊是否影响等来综合诊断。


孩子或成人们的状况和症状表现可以通过仔细的观察、各种信息的交流、行为问卷的评价和其他方法来进行分析和评价。这种诊断过程可能会因为其他影响因素而复杂化,如:孩子或成人患者本身的焦虑、抑郁或其他行为障碍等,因有些症状看似与儿童多动症很相似或伴随着儿童多动症,与之共存。


因此,医师和心理学家通常通过不断地变换和整合不同层次的信息以帮助患者和其家庭找到儿童多动症最佳的治疗和改善预后的方案。这些最可信任和最稳定的信息就是我们称之的“循证”。循证医学整合了临床医师的最佳经验和系统研究中的最佳临床证据,以做出适合于患者和家庭的最佳治疗方案。


很显然,不论是多动症、注意缺陷障碍或注意缺陷多动障碍,这些名称均不涉及针对病因的分类和描述,而都是症状描述性用语。尽管人们对儿童多动症的认识已经有100多年了,儿童多动症是病还是毛病?是心理的问题还是生理的问题?是儿童特有的问题还是儿童青少年和成人共同的问题?诊断需要不需要实验室检查?治疗重点是用药还是靠管教?……多年来一直是人们争论的焦点。因此,及时了解儿童多动症研究进展和诊疗特点,探讨和解决目前普遍现存的问题和误区是十分必要的。


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患病率


儿童多动症的患病率一般报道为3%~5%,男女比例为(4~9)∶1。Taylor等跨文化研究发现几乎在所有的国家和文化背景中均有儿童多动症发生,但在不同的国家和社会经济文化阶层中,其患病率有差异。英国报道患病率不到1%,一般他们把该类问题归为儿童行为问题;荷兰报道为5%~20%;20世纪70—80年代美国报道儿童多动症的患病率为5%~10%,之后按DSM-4标准,为3%~5%;日本为4%;我国报道学龄期儿童儿童多动症的患病率为1.3%~13.4%,七项大型研究的荟萃分析患病率为4.31%~5.83%。


此外,研究发现多动症儿童来自父母分居或离婚的家庭、父亲经济地位低或为体力劳动者、父母婚姻不和谐,以及家庭教育不一致者较多见。多动症儿童的父亲和男性亲属出现物质滥用、母亲和女性亲属出现布里凯氏综合征(Briquet's Syndrome一种癔症)等病理心理问题明显多见。


儿童多动症的患病率主要与研究者所使用的评定工具、诊断标准、取样方法、报告人(父母、教师或两者都参与)、共患病情况、选择人群的年龄、国家及人口特征有关。应用DSM-4诊断标准得到儿童多动症的患病率为5%~10%(Offord等,1987;Fergusson等,1993;Newman等,1996);Scahill和Schwab-stone(2000)总结以往研究结果得出应用DSM诊断标准,儿童多动症的患病率为1.9%~14.4%;Danckaerts和Taylor(1995)综述及Swanson等(1998)研究发现应用较严格的ICD诊断标准,单纯儿童多动症(无共患病)患病率仅为1%~2%。通常在DSM-4-TR中报道学龄期儿童儿童多动症患病率为3%~7%,男性多于女性,男女之比约为2.5∶1至5.6∶1。儿童多动症在学龄期男孩患病率最高,青春期患病率下降;女孩患病率低,但各年龄段患病率并无差异;城市儿童多动症患病率高于农村。国际上近些年流行病学数据显著增高,Willcutt(2012)汇总了大量研究,报道患病率高达8%~11.4%;成人5%。


儿童多动症的症状基本在学前出现,但在9岁时最为突出。随着年龄的增长,共患学习困难和其他精神障碍的概率明显增加,共患比例如下:破坏性行为障碍23%~64%,心境障碍10%~75%,焦虑障碍8%~30%,学习困难6%~92%,抽动7%。总体来说,约65%的患儿存在一种或多种共患病。共患病的存在常导致患儿社会功能严重受损,临床疗效降低,预后不良。为了使儿童多动症儿童的学业水平能与其智力能力保持一致,大约有20%的儿童多动症儿童需要给予特殊教育,15%的儿童多动症儿童需要提供特殊的行为矫正服务。


目前,大多数学者认为儿童多动症是可以影响终身的神经发育障碍。其中60%的儿童多动症儿童会持续到成年。但是要注意有些智商高,学习影响不明显的个体在儿童和青少年时期未能诊断出来,到成人期由于竞争和要求的提高而难以适应出现问题,这种情况常常被误诊。


估计目前儿童多动症影响了美国4.4%成年人。一项全国性的家庭调研,筛查儿童多动症患者(n=3198,年龄18~40岁),结果发现4.2%的美国工人患有多动症。多动症在工人中的流调数据发现,多动症的患病率在性别、年龄、教育程度或职业上没有显著性差异。非西班牙裔的白种人中,儿童多动症的患病率显著高于其他种族。2007 WHO-WMH调研,估计全球成人多动症的发病率为3.4%。显然,儿童多动症不仅仅是儿童时期的问题,是影响一生的重大慢性疾病。




本文摘编自冷方南等主编《儿童多动症临床治疗学》第3版文前及第一章,内容有删减,题目为编者所加。


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儿童多动症临床治疗学(第3版)

冷方南 等  主编

责任编辑:路 弘

北京:科学出版社  2019.01

ISBN 978-7-03-060074-5


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《儿童多动症临床治疗学》第3版是全国中医理论整理研究会组织编写的一部关于儿童多动症临床治疗的专题著述。第3版在内容上做了较大调整和补充。全书分上、下篇和附录篇。上篇:西医基础与临床。主要论述了儿童多动症名称的沿革、病因学和发病机制的研究;儿童神经心理发育评价、儿童心理行为发展问题;临床诊断和鉴别诊断研究、治疗研究、预防和早期干预、预后等。下篇:中医证治。导论部分,概要地介绍了儿童生理特点、中医学对儿童多动症的认识、证候诊断及模式、中医药治则与治法、护理调摄与预防,以及中医药治疗的临床疗效评价标准;证治部分,将儿童多动症分为10个证(证候),分证详论。附录篇:收载了儿童行为量表、儿童多动症科研病历格式、中医证候诊断病历、门诊病历、临床观察病历等内容。末附方剂汇编,以备检索。



(本期编辑:安 静)


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1 黄永义

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