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骨质疏松就是缺钙?个体化治疗,不做“脆脆骨” 精选

已有 7722 次阅读 2018-8-10 16:47 |个人分类:科学书摘|系统分类:生活其它| 骨质疏松防治手册, 叶伟胜, 朱梅, 科学出版社, 健康医疗

 

骨质疏松是全球越来越关注的健康问题,每年造成约900 万人骨折。仅在欧洲,在2000 年约有3.8 万骨质疏松骨折患者,直接花费31.7 亿欧元,预计到2050 年会达到76.8 亿欧元。尽管全球范围内骨质疏松的负担增加,但绝大多数具有骨折高危因素的患者并没有被诊断或治疗。不同地区不同人群的治疗率各不相同。

 

世界卫生组织(WHO)定义的骨密度(BMD)T 值≤ 2.5 个标准差(SD),既常用于诊断又是骨质疏松干预的阈值。但是,大部分骨质疏松骨折患者的骨密度值都在这个阈值以上,多见于低骨量范围(-2.5SD < T 值< -1.0SD)。WHO开发了骨折风险评估工具(FRAX®),计算10 年主要部位骨质疏松骨折发生率。根据FRAX® 算法,骨质疏松骨折的危险因素包括脆性骨折史、父母髋部骨折史、当前吸烟情况、口服糖皮质激素、类风湿关节炎、其他导致继发性骨质疏松的原因及每日饮酒超过3 杯。

 

国际骨质疏松基金会(NOF)在2008 年发布并于2010 年更新的指南,以及北美绝经学会(NAMS)的2010 年状况发布,都推荐绝经后女性和50 岁及以上的男性,如果股骨颈、髋部或脊柱T 值为2.5SD或更低, 则需要治疗;低骨量患者(T 值为-2.5 ~ -1.0SD) 如果FRAX® 计算出 10 年髋部骨折风险≥ 3% 或10 年主要部位骨质疏松相关骨折≥ 20%,也应该治疗(表1)。



表1 NOF 和 NAMS 骨质疏松治疗标准

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骨质疏松个体治疗的选择


骨质疏松的治疗应该在综合考虑每种药物的疗效、安全性、费用、方便性(如给药方案和用法),以及其他非骨质疏松相关收益的基础上进行个体化治疗。


表2 目前骨质疏松治疗方法的疗效、安全性和便利性

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表2 通过选择不同的骨质疏松治疗方法来确保满足每个患者的个体需要,可以提高依从性,进而提高患者受益(如降低骨折发生率),推荐每日补充钙剂和维生素D 作为基础治疗,钙可以防止骨丢失,维生素D 增加钙吸收。有些女性,单纯改变生活方式,如增加钙和维生素D 的摄入、锻炼、防止跌倒等,即足以降低骨质疏松风险。虽然来自饮食中的钙是最佳的,大多数绝经后女性需要补充钙和维生素D来满足推荐的日常剂量,钙1200mg/d,维生素D 600 ~ 800U/d。



骨质疏松管理:选择合适的疗法治疗合适的患者


不同患者人群,可以选择不同的骨质疏松治疗方法(表3)。很多学者认为双膦酸盐是治疗骨质疏松的一线用药。但是在决定应用双膦酸盐治疗前,医生和患者都需要考虑其短期安全性(如胃肠道不耐受)及长期安全性的顾虑(如不典型骨折和下颌骨坏死)。对于口服双膦酸盐有胃肠道反应的患者,应改变治疗方法(如静脉应用双膦酸盐或SERM),而不是换为另一个口服双膦酸盐,因为有证据表明,患者很可能对另一个双膦酸盐产生相似的不良反应。因为双膦酸盐有潜在的长期安全性顾虑,医生可能不愿意给较年轻的患者(如50 多岁的患者)应用这类药物,因为她们会持续治疗数年。接受双膦酸盐长期治疗(5 年或以上)的患者,高骨转换和骨折被持续抑制,在此基础上,提出了“药物假期”的概念。


表3 骨质疏松个体化治疗临床实例

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医生和患者还需要考虑服药的复杂性,如口服双膦酸盐。口服双膦酸盐的禁忌证是有任何食管异常导致食管排空延迟的患者;不能站立或直立坐位至少30min 的患者。低钙血症是所有双膦酸盐的禁忌证。最近对双膦酸盐通用配方也有担心,它虽然使成本降低,但出现了相关的疗效和胃肠道耐受的问题。

 

因为双膦酸盐治疗有潜在的长期安全性问题,其他选择如激素疗法或SERM 可能更适合那些将要持续治疗数年的较年轻患者。骨质疏松患者伴有更年期症状,或相比其他治疗方法获益大于风险时,可以考虑激素疗法。例如,激素疗法适用于刚绝经、有更年期症状、< 60岁的妇女,在这一患者人群中应作为一线治疗选择。椎体骨折风险高于髋部骨折风险的较年轻的女性,雷洛昔芬应作为一线治疗,或作为绝经后骨质疏松一线用药不耐受患者的二线选择。潮热发生率增加常见于迄今为止所有的SERM 研究,包括那些正在研发的药物;因此,SERM 不推荐用于有血管运动症状的患者。

 

降钙素仅推荐用于那些不能或不愿使用其他骨质疏松药物的患者,因为它缺少对于非椎体和髋部骨折的疗效数据。因其良好的安全性,降钙素常用于那些不能按照口服双膦酸盐复杂服药方式服药的老年人,以及急性椎体压缩性骨折骨痛的患者。

 

特立帕肽[PTH(1-34)] 用于治疗高骨折风险的患者,包括那些有椎体骨折史且骨量非常低(T 值< -3.0SD),又担心长期治疗安全性的患者。根据英国国家骨质疏松指南组,特立帕肽的禁忌证为高钙血症、非骨质疏松性代谢性骨病、严重肾损伤、骨骼放疗史、影响骨骼的恶性疾病(慎用于中度肾损害的患者)。还值得一提的是,较其他骨质疏松药物,特立帕肽非常昂贵。因其长期安全性问题,欧洲药品管理局限制其使用期限为2 年;特立帕肽治疗结束时,建议序贯口服或静脉应用双膦酸盐治疗以维持已获得的骨密度。

 

雷奈酸锶作为二线用药用于不能耐受或不能使用双膦酸盐的患者。在很大的年龄范围内,能有效降低妇女椎体和非椎体骨折风险,包括那些80 岁以上,其他治疗选择很少的患者。因其增加血凝块形成,故有静脉血栓风险的患者慎用。

 

狄诺塞麦用于治疗高骨折风险的绝经后骨质疏松,或其他治疗无效或不耐受的患者。其给药方便,每6 个月皮下注射,这是药物治疗依从性的优势。与其他抗骨吸收药物不同,狄诺赛麦可以用于肾功能不全患者。低钙血症患者禁止应用该药。因其与严重感染相关,故使用免疫抑制药的妇女应认真考虑其治疗获益和风险。

 

通常不推荐两种或以上的抗骨吸收药物联合使用,因为没有证据表明可以使骨折风险降至更低。有些医生可能会应用雷洛昔芬来降低浸润性乳腺癌风险,和另一个药物联合使用来降低骨折风险。曾经提出抗骨吸收药物和特立帕肽联合使用,但这些临床研究都没有产生一致的结果。

 

随着新型药物的出现,医生应该考虑其与现有药物相比的疗效、安全性和便利性,来决定怎样更好地治疗每一位骨质疏松患者。




本文摘编自叶伟胜,朱梅主编《骨质疏松防治手册》第4章部分内容,略有删减改动。




《骨质疏松防治手册》

主编:叶伟胜,朱梅

责任编辑:王海燕

北京:科学出版社,2018.6

ISBN:978-7-03-057832-7


《骨质疏松防治手册》由骨科、内分泌科、肾病科专家,以及药学、营养学、运动医学和康复医学专家等共同编写。全书共27章,内容包括:骨质疏松的生物学;骨质疏松的个体化药物治疗;骨质疏松骨折的内固定原则 ;康复、营养与预防;继发性骨质疏松;骨质疏松药物的疗效、安全性和经济学;骨质疏松(骨折)治疗指南及骨质疏松与肌肉减少症等。以扫描二维码方式阅读的附录部分,收录了最新国内外骨质疏松和预防骨折相关指南,供读者参考。


(本期编辑:小文)



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