急性鼻 鼻窦炎抗生素治疗指南

—美国鼻窦变态反应健康协会推荐

 

　　目前国内尚无大样本的鼻窦炎细菌谱和相应药物敏感性的流行病学调查报道,我们编译了2004年美国鼻窦变态反应健康协会推荐的急性细菌性鼻窦炎抗生素治疗指南,供国内临床医生参考。本指南的目的在于教育临床医生和患者正确认识急性鼻 鼻窦炎;减少对非细菌性鼻 鼻窦炎使用不适当的抗生素;推荐急性鼻 鼻窦炎最佳抗生素治疗方案;提高细菌感染时抗生素使用的准确性。 

【急性鼻 鼻窦炎研究概况】 

1 急性鼻 鼻窦炎的概念和诊断。鼻窦炎是由多种病因引起的鼻窦粘膜的炎症反应。因为鼻窦炎通常继发于鼻炎,而且通常同时存在,因此1997年美国耳鼻咽喉头颈外科协会采用了鼻 鼻窦炎(Rhinosinusitis)这一术语。急性鼻 鼻窦炎指新近感染持续时间不足4周的鼻 鼻窦炎。急性细菌性鼻 鼻窦炎的诊断主要依靠病史和临床症状来诊断。许多患者通常由病毒性上呼吸道感染发展为细菌感染。如果症状持续达10天或更久,或5～7天后恶化,提示细菌感染发生的可能性增大。但其他因素,如过敏反应,免疫缺陷,牙齿感染和创伤也可能使患者易受细菌感染。急性细菌性鼻 鼻窦炎的症状主要有流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍、面部局部疼痛、头痛、发热、咳嗽、疲劳、上列牙疼痛和耳部发胀等。

2 鼻窦炎病原体的流行病学。①致病菌:从急性细菌性鼻 鼻窦炎的患者鼻窦中分离出的常见细菌菌群是肺炎链球菌(Spneumoniae),流感嗜血杆菌(Hinfluenzae)和卡他莫拉氏菌属(Mca tarrhalis)。后者常见于儿童。其它的致病菌有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。②耐药性:最近的研究显示在美国大约25%的肺炎链球菌对青霉素产生耐药性,另外大环内酯类和磺胺类药物的耐药性也很普遍。将近30%的流感嗜血杆菌产生β 内酰胺酶,而几乎所有卡他莫拉氏菌属都产生β 内酰胺酶。流感嗜血杆菌对磺胺类药物的耐药性非常普遍。【急性鼻-鼻窦炎抗生素治疗指南】该指南适用于成人和儿童。当医生选择抗生素时,应该考虑疾病的严重程度、病程以及及近期用药史。指南将急性细菌性鼻 鼻窦炎分为两大类:病情较轻,4～6周内未接受抗生素治疗;病情较轻,4～6周内接受过抗生素治疗或病情中度(不论有无用药史

)。“轻度”和“中度”是相对的,临床医生可以灵活地选择治疗方案。抗生素治疗的首要目标是杀灭感染区域的细菌,进而达到以下目的:使鼻窦恢复正常状态;减轻症状持续时间,使患者较快恢复日常活动;防止严重并发症如脑膜炎和脑脓肿;避免发展为慢性鼻窦炎。

 

急性鼻 鼻窦炎抗生素治疗推荐方案见表1。

 

表1　急性鼻 鼻窦炎抗生素治疗推荐方案

首选治疗(根据治疗效能排序)药物名 轻度(近4～6周未使用抗生素)	增强治疗(根据治疗效能排序)药物名 轻度(近4～6周使用抗生素)或中度
阿莫西林/克拉维酸	加替沙星/左氧氟沙星/莫西沙星*
阿莫西林	阿莫西林/克拉维酸
头孢泊肟酯	头孢曲松
头孢呋辛酯头
头孢地尼
β 内酰胺过敏者 * 禁用于儿童
首选治疗(根据治疗效能排序)药物名	增强治疗(根据治疗效能排序)药物名
复方新诺明	加替沙星/左氧氟沙星/莫西沙星*
多西环素*	克林霉素加利福平
阿奇霉素/克拉霉素

 

1 病情“轻度”和“中度”的划分是为帮助临床医生选择抗生素而设计的。该指南适用于成人和儿童。当医生选择抗生素时,应该考虑疾病的严重程度、病程以及近期用药史。临床医生根据患者病史和症状判断病情的严重程度。严重威胁生命的感染(伴或不伴并发症),将不在本指南中阐述。

2 在过去4～6个星期内的既往抗生素治疗史是导致耐药菌感染的一个危险因素。抗生素选择也需要以这一危险因素为基础。

3 当更换抗生素治疗方案时,医生应该考虑原用药抗菌谱覆盖范围的局限性。阿莫西林不能完全覆盖流感嗜血杆菌;头孢呋辛酯和头孢泊肟酯的抗菌谱不能覆盖对青霉素耐药的肺炎链球菌。红霉素、多西环素和复方新诺明对流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的抗菌能力有限。阿莫西林/克拉维酸、加替沙星、左氧氟沙星和莫西沙星是目前最好的既能用于流感嗜血杆菌,也能用于肺炎链球菌的抗生素。

4 虽然本指南所推荐的首选抗生素对于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等具有很好的抗菌活力,但是对患者的重新评价是必不可少的,另外必要时可以结合病史、体格检查、鼻内镜或鼻窦穿刺分泌物培养和CT扫描,同时考虑其它病原体感染的可能性。

5 患者。①成人:阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸中所含阿莫西林成分的每日总剂量是1 5～3 5g/天之间。每日低剂量(1 5～2g/天)适用于无既往抗生素史的病情中度的患者。较高每日剂量(3～3 5g/天)适用于病情中度或以往有抗生素用药史的患者。在这些病人群体中,治疗失败或耐药菌存在的可能性是很大的。较高剂量的使用现在还没有被认同,目前尚没有正式的安全性研究报道。②儿童:阿莫西林/克拉维酸的阿莫西林成分可从45mg/kg/天到90mg/kg/天。较高每日剂量(80～90mg/kg/天)适用于病情中度或既往有抗生素用药史的患者。较高的剂量的使用现在还没有被认同,目前尚没有正式的安全性研究报道。

6 头孢泊肟酯、头孢呋辛酯对流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌的抗菌活性要强于阿莫西林,而它们对青霉素耐药的肺炎链球菌是无抗菌活性的。

7 克林霉素对肺炎链球菌有极好的抗菌活性,但是对流感嗜血杆菌没有抗菌活性。除了β 内酰胺类以外,目前克林霉素是对肺炎链球菌最具抗菌活性的口服药物。然而,它对流感嗜血杆菌或卡他莫拉氏菌没有抗菌活性。

8 联合治疗基于体外抗菌活性谱,建议使用阿莫西林(成人3 5g/天,儿童80～90mg/kg/天)或克林霉素(覆盖革兰氏阳性菌)加上头孢克肟、头孢泊肟脂或复方新诺明(覆盖革兰氏阴性菌)。然而,目前还没有临床证据证明这些联合治疗的安全性或有效性。

9 首选β 内酰胺类抗生素,但对β 内酰胺过敏或最近使用其它药物治疗失败的患者推荐使用喹诺酮类。喹诺酮类对急性细菌性鼻 鼻窦炎主要病原体的细菌学效能是有限的,治疗失败的可能性达到20%～25%。复方新诺明的联合使用能使发生致命的中毒性表皮坏死松解症的危险性升高。临床医生应该注意速发型超敏反应与其它少见的副作用。对β 内酰胺类有速发型超敏反应的儿童可能需要脱敏治疗、鼻窦穿刺或其他的辅助措施等。

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